Aide aux personnes âgées: qu'est ce qui a changé en Wallonie?
Depuis le 1er janvier, en Wallonie, l'Aide aux personnes âgées est gérée par les mutuelles sous le contrôle de l'Aviq. Quelles sont les conséquences de ce changement de tutelle pour les 36.000 bénéficiaires de l'APA et les médecins généralistes qui doivent évaluer leur perte d'autonomie?
Le journal du Médecin: Est-ce que ce changement de procédure et de tutelle entraîne des changements majeurs pour les bénéficiaires anciens et nouveaux?
Marius Hanon, Inspecteur général à l'Aviq: La reprise effective de l'APA (allocation pour l'Aide aux personnes âgées) par la Wallonie implique deux changements qui sont entrés en vigueur le 1er janvier 2021.
D'une part, la gestion des demandes, des dossiers et des paiements est désormais assumée par les sept organismes assureurs wallons, sous le contrôle de l'Aviq. Ce n'est donc plus la direction générale des personnes handicapées du SPF Sécurité sociale qui est à la manoeuvre.
Concrètement, les demandes doivent être introduites auprès de l'organisme assureur où le demandeur est inscrit ; à savoir de la Mutualité Chrétienne, la Mutualité Neutre, Solidaris, la Mutualité Libérale, la Mutualité Libre, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie invalidité (CAAMI), la Caisse des soins de santé de HR Rail (CSS) qui a confié la gestion des dossiers APA de ses affiliés à la CAAMI.
D'autre part, depuis le 1er janvier, la plateforme wallonne Wal-protect remplace Myhandicap pour ce qui concerne l'APA. C'est donc par cet outil qu'il faut passer pour introduire une demande ou obtenir des informations.
Les anciens et nouveaux bénéficiaires doivent-ils faire des démarches particulières auprès des mutuelles et/ou de l'Aviq pour le bon suivi de leur dossier?
Il n'y a pas de démarche particulière à faire. Toutefois, si on veut être précis, plusieurs cas de figures se présentent. Les personnes qui étaient bénéficiaires d'une allocation au 31 décembre 2020 ne doivent entamer aucune démarche ; l'allocation continue à être payée aux mêmes conditions. En fait, seul l'acteur du paiement change: ce sera dorénavant la mutuelle du bénéficiaire qui se charge de lui verser l'allocation mensuelle. Ce premier versement par les mutuelles est intervenu le 25 janvier.
Pour les personnes qui ont introduit une demande avant le 1er janvier 2021, c'est le SPF Sécurité sociale qui garde la main jusqu'au premier paiement inclus. C'est donc le SPF qui examine la demande, réalise l'évaluation de la perte d'autonomie, demande les informations nécessaires à la clôture du dossier, prend la décision et met en paiement la première mensualité ainsi que les arriérés. Ce n'est qu'ensuite que le dossier est transféré à la mutuelle du bénéficiaire, qui prend en charge les paiements et demandes ultérieurs.
Six critères
Pouvez-vous rappeler qui a droit à cette allocation?
L'allocation pour l'aide aux personnes âgées est un complément de revenus pour les personnes âgées de 65 ans et plus qui doivent faire face à des frais supplémentaires en raison d'une diminution de leur autonomie.
Cette perte d'autonomie est évaluée sur base de six critères qui visent leur capacité à effectuer des tâches de la vie quotidienne: se déplacer ; se préparer les repas et manger ; faire sa toilette et s'habiller ; entretenir l'habitation et accomplir des tâches ménagères ; évaluer et éviter le danger ; entretenir des contacts avec d'autres personnes.
L'évaluateur attribue une cote entre zéro et trois à chacun de ces critères en fonction de la difficulté rencontrée. A savoir: zéro si pas de difficulté, un si peu de difficultés, deux si grandes difficultés et trois si l'action est impossible sans l'aide d'un tiers. Ces points sont ensuite additionnés pour déterminer le degré de capacité ou d'incapacité.
Pour pouvoir prétendre à une allocation, il faut obtenir au minimum sept points. Toutefois, l'octroi de l'allocation n'est pas automatiquement garanti sur base de cette seule évaluation. Elle dépend aussi du niveau de revenus du ménage du demandeur.
Le rôle du généraliste
Quid du rôle des médecins (souvent généralistes) qui doivent remplir et signer des dossiers de perte d'autonomie pour une demande d'APA? Cette procédure n'est-elle pas plus complexe que par le passé en raison de l'augmentation du nombre d'interlocuteurs (mutuelles)?
Il n'y a pas de changement dans la procédure et dans les informations demandées aux médecins. Il n'y a que les destinataires qui changent.
Autrement dit, les médecins complètent le formulaire et fournissent les pièces probantes pour fonder l'évaluation de la perte d'autonomie. J'en profite pour rappeler l'importance de notifier et de décrire l'impact des problèmes de santé sur la perte d'autonomie du patient car c'est bien la perte d'autonomie et uniquement celle-ci qui est évaluée dans le cadre de l'APA.
Comme je l'ai dit, ce sont les destinataires qui changent. Les dossiers introduits au SPF Sécurité sociale en 2020 continueront à être traités par le SPF. Par contre, les demandes introduites à partir du 1er janvier 2021 seront examinées par les mutuelles. Il faut donc veiller à adresser les documents au bon destinataire en fonction de la date d'introduction de la demande d'APA.
Cependant, rien ne change pour les documents relatifs aux demandes d'allocations pour les personnes entre 18 et 65 ans (allocation de remplacement de revenus et allocation d'intégration) et/ou les demandes de carte de stationnement. Ces demandes doivent toujours être adressées au SPF Sécurité sociale.
Toutefois, même si la procédure ne change pas, il faut quand même préciser que, momentanément, il ne sera plus possible de transmettre des dossiers médicaux électroniquement via eHealthBox. Les mutuelles étant de nouveaux partenaires de l'APA, il faut adapter les systèmes informatiques et cela nécessite une concertation entre les fournisseurs de logiciels des médecins, eHealthBox et les organismes assureurs. En attendant, les échanges se feront par voie postale.
Les médecins sont-ils payés pour ce travail?
En ce qui concerne une éventuelle rémunération, il n'est pas prévu que les médecins perçoivent des honoraires particuliers pour compléter les formulaires pour leurs patients dans le cadre d'une demande d'APA. Ce n'était pas le cas non plus précédemment et nous avons repris la procédure en vigueur au niveau fédéral.
Wal-protect
Des outils/portails informatiques sont-ils disponibles pour les seniors et professionnels pour la gestion des APA?
Wal-protect est le nouvel outil mis à disposition du public.
Le bénéficiaire ou le demandeur peut y accéder au moyen de sa carte d'identité électronique ou via ItsMe. Il peut également se faire aider par un tiers pour introduire une demande ou avoir un suivi de son dossier.
Le tiers aidant sera soit le représentant légal du demandeur, soit un travailleur social de la mutuelle, de la commune ou du CPAS, soit une personne majeure à qui le demandeur aura donné une procuration. Dans ce cadre, toutes les précautions d'usage sont prises pour s'assurer que le tiers est bien habilité pour agir à la place du demandeur/bénéficiaire. Il devra, en outre, se connecter avec sa propre carte d'identité électronique ou via ItsMe.
Concrètement, Wal-protect permet d'accéder tant aux informations personnelles (coordonnées, contacts, etc.) qu'aux informations relatives au dossier, par exemple, son état d'avancement ou encore les données relatives à la perte d'autonomie comme la catégorie et le nombre de points attribués.
A côté de ces informations, une série de documents peuvent être téléchargés. Il s'agit des formulaires d'accusé de réception de l'introduction d'une demande, d'évaluation médicale, de déclaration de séjour à l'étranger, de l'attestation mentionnant l'évaluation de la perte d'autonomie mais aussi le modèle de certificat de vie pour les personnes qui résident à l'étranger.
35.992 bénéficiaires
Combien de Wallons reçoivent une APA? Pour quel montant global? Comment est calculé le montant de l'APA?
Pour l'année 2020, 14.894 demandes d'APA ont été introduites. Au 31 décembre 2020, on comptait que 35.992 personnes percevaient une APA pour un budget mensuel de 9.452.971,48 euros. Le montant de l'allocation dépend bien sûr du degré de perte d'autonomie. Plus la perte d'autonomie est importante, plus les frais supplémentaires sont élevés. Les montants auxquels le demandeur peut prétendre vont donc en croissant en fonction de la perte d'autonomie.
Autrement dit, si l'évaluateur de la mutuelle attribue au moins sept points, le demandeur relèvera d'une des cinq catégories prévues et un montant maximal d'allocation correspond à chaque catégorie. (voir tableau)
Ceci dit, le montant de l'allocation ne dépend pas que de l'évaluation mais aussi des revenus du demandeur et de son partenaire ou encore de la composition de ménage, s'il y a d'autres personnes à charge. Il faut ajouter que des plafonds de revenus sont fixés par catégorie (Catégories A/B: 14.214,53 euros, catégorie C: 17.762,27 euros) et que l'allocation sera diminuée de la partie des revenus qui dépassent ces plafonds.
Pour aller encore un peu plus loin dans le concret et en schématisant, la catégorie A correspond à la situation d'une personne qui vit avec un enfant de plus de 25 ans ou un parent, un oncle, une tante, un neveu ou une nièce. La catégorie B concerne une personne qui vit seule ou dans une structure d'accueil. Enfin, schématiquement, une personne qui vit avec un partenaire et/ou un enfant de moins de 25 ans, entrera dans la catégorie C.
Il est évident que ces "définitions" donnent une idée relativement claire de la situation mais qu'un examen précis de la situation reste nécessaire.
Finalement, c'est sur base de l'ensemble de ces critères que le montant de l'allocation sera fixé. Il variera en fonction du degré de perte d'autonomie et des revenus qui sont pris en compte.
Pour donner un exemple, un demandeur qui vit seul (catégorie B) avec un revenu de 15.214, 53 euros et dont la perte d'autonomie est évaluée à 10 points (catégorie 2) verra l'allocation diminuée de 1.000,00 euros (étant donné que ses revenus dépassent de 1.000 euros le plafond de 14.214,53 euros). La mutuelle paiera 3.056,00 euros par an (soit 254, 67 euros par mois).