Rester vigilant face au tueur insidieux
L'hypertension est un domaine thérapeutique qui avance à petits pas et qui n'a pas connu ces dernières années de grands bouleversements. "Et c'est justement pour cela que nous devons rester vigilants et garder à l'esprit les guides de pratique clinique", souligne le Pr Tine De Backer (cheffe de clinique en cardiologie à l'UZ Gent).
La grande difficulté est aujourd'hui bien connue: l'hypertension artérielle ne provoque pas de plaintes en soi, mais peut, à terme, être responsable de complications cardiovasculaires invalidantes. " Comme il s'agit d'un facteur de risque extrêmement courant, nous avions pris l'habitude, dans le cadre de la Journée mondiale de l'hypertension (le 17 mai), de mettre cette problématique en avant tout au long du mois de mai par le biais d'événements locaux", explique le Pr De Backer. " À l'UZ Gent, nous installions par exemple dans le hall d'entrée un stand où les visiteurs pouvaient faire prendre leur tension. Malheureusement, la crise du coronavirus nous a forcé à mettre toutes ces activités en suspens."
Il est faux de dire que le contrôle des valeurs tensionnelles n'est plus important chez les patients de 75 ou 80 ans
De façon générale, le traitement de l'hypertension artérielle visera à obtenir une tension < 140/90 mmHg au cabinet médical, y compris chez les patients de 75 ou 80 ans. " On entend souvent dire que le contrôle tensionnel n'est plus important à cet âge, mais c'est faux", martèle la cardiologue gantoise . "Même dans une population âgée, il est prouvé que combattre adéquatement l'hypertension permet de prévenir les complications cardiovasculaires. La condition pour y parvenir est de mettre en place un traitement sur mesure et bien toléré."
Se concentrer sur les valeurs trop élevées
Les personnes d'un certain âge présentent souvent une hypertension systolique isolée. Sous l'effet d'une rigidification de la paroi vasculaire, elles combinent une tension systolique élevée et une faible tension diastolique, de sorte que l'on peut parfois trouver chez elles des valeurs de 190/70 mmHg. " En tant que médecin traitant, il ne faut pas se laisser dérouter par ces faibles valeurs diastoliques", souligne Tine De Backer. " Il reste important de ramener le plus possible la pression systolique accrue en-dessous des valeurs-cibles... et je peux rassurer ceux qui doutent encore, la tension diastolique ne diminuera généralement pas de façon extrême sous l'effet du traitement antihypertenseur. Ce n'est que lorsqu'elle chute en-dessous de 50 mmHg qu'on est vraiment dans la zone à risque, mais ce cas de figure ne se rencontre que chez les patients dont la santé cardiovasculaire est gravement compromise et qui ont besoin de soins cardiologiques et généraux plus larges."
L'hypotension orthostatique provoquée ou aggravée par les antihypertenseurs représente un autre obstacle potentiel chez les patients plus âgés. Là non plus, cet argument ne justifie toutefois pas une interruption immédiate du traitement ou une réduction massive du dosage. Chez les aînés et les patients qui souffrent de diabète ou de maladies neurologiques, il est souhaitable de mesurer la tension en position assise et après passage en position debout. S'il est effectivement question d'une hypotension orthostatique, on pourra recommander plusieurs mesures: ne pas se lever du lit trop brutalement (d'abord s'asseoir au bord du lit et compter jusqu'à dix), dormir avec la tête et les épaules légèrement surélevées (afin de continuer à stimuler un tant soit peu le baroréflexe), porter des bas de contention en journée (afin de limiter l'accumulation de sang) et s'hydrater suffisamment.
Une autre mesure utile est d'étaler le traitement médicamenteux sur plusieurs prises quotidiennes - une partie le matin, une partie le soir. Déplacer une partie des doses vers la fin de la journée est souvent une bonne chose en ce sens que les patients qui présentent une hypotension orthostatique très marquée ont souvent une tension élevée en position couchée, et donc au cours de la nuit. Les deux phénomènes - l'hypotension orthostatique et l'hypertension nocturne - sont des manifestations d'une dérégulation autonome.
Automesure
Le Pr De Backer souligne qu'un traitement antihypertenseur demande un suivi minutieux non seulement pour voir comment évolue la tension, mais aussi pour s'assurer que les médicaments sont bien supportés. " L'automesure de la tension constitue une aide utile, mais elle ne doit pas devenir une obsession. Deux (doubles) mesures par jour (une le matin et une le soir) deux à sept jours par semaine (suivant l'objectif et le motif des mesures) suffisent amplement. Il est indiqué de faire réaliser une double mesure - comprenez, deux mesures à une minute d'intervalle - parce que la première peut souvent livrer un résultat déformé par un léger stress chez le patient."
" L'automesure présente également l'avantage d'accroître le sentiment d'implication du patient dans sa prise en charge, tout comme du reste une bonne communication sur les modalités et les objectifs du traitement. S'il reçoit des informations claires de ceux qui le soignent, il sera moins enclin à se renseigner lui-même auprès de sources potentiellement peu fiables."
Enfin, " chez les personnes âgées fragiles ou porteuses de comorbidités, on pourra réaliser une évaluation gériatrique globale afin de peser les avantages et inconvénients d'un traitement antihypertenseur. Il arrive en effet exceptionnellement que la balance penche en faveur des seconds, par exemple en raison d'un risque trop élevé de chutes sous l'effet de l'hypotension orthostatique. Le plus souvent, même dans ce groupe vulnérable, une telle évaluation livre toutefois des arguments convaincants en faveur d'un traitement antihypertenseur à la mesure du patient."
Mesurer plus facilement la tension nocturne
Lorsqu'un patient présente des dommages organiques (protéinurie, hypertrophie ventriculaire gauche) en dépit de valeurs tensionnelles relativement normales à la consultation, il conviendra en première instance de lui faire prendre sa tension à la maison afin d'exclure par exemple une hypertension masquée (l'inverse de l'effet blouse blanche). Si l'automesure diurne est normale, il faudra envisager l'hypothèse d'une hypertension nocturne. Durant la nuit, la tension devrait en principe diminuer de 10 à 20% par rapport aux valeurs diurnes ("dipping"). Il existe un risque cardiovasculaire accru tant lorsque ce phénomène de dipping est absent ou insuffisant qu'en cas de dipping "inversé" (tension plus élevée la nuit qu'en journée).
L'examen de référence pour la tension nocturne est la mesure de la tension sur 24 heures. " Dans ce cadre, la tension est mesurée toutes les heures ou toutes les demi-heures au cours de la nuit, ce qui réveille malheureusement certains patients", commente le Pr De Backer . "Lors du dernier congrès de l'ESH, il était question d'un tensiomètre de poignet - entre-temps validé - qui effectue trois mesures nocturnes sans que le patient ne s'en aperçoive. Ce nouvel appareil est d'autant plus utile qu'en tant que médecin, on peut raisonnablement envisager de mesurer la tension nocturne au moins une fois chez tout patient hypertendu."
" Je tiens toutefois à préciser ici qu'il ne s'agit pas d'une smartwatch. Ces montres intelligentes donnent des mesures relativement fiables du rythme cardiaque, mais pour la tension, elles ne sont pas encore tout à fait au point."