Les temps forts en oncologie digestive

Le Pr Marc Peeters, chef du service d'Oncologie médicale à l'UZ Antwerpen, a sélectionné pour nous une série d'infos glanées au fil de l'ASCO 2021 dans le domaine de l'oncologie digestive.

18 juillet 2021

Cette année, l'attention s'est principalement portée sur le tractus gastro-intestinal supérieur. Le Pr Peeters a rappelé que deux cancers digestifs (cancers colorectal et du pancréas) font partie des 10 cancers les plus fréquents en Belgique. Il a ensuite annoncé la publication, dans la revue ESMO Open, des chiffres du Registre belge du cancer, qui montrent l'impact énorme de la pandémie de covid, et principalement de la 1re vague, sur la pratique quotidienne avec le plus haut taux de sous-diagnostic dans la population plus âgée. Un mouvement de rattrapage a ensuite été initié à un stade ultérieur de la pandémie.

L'immunothérapie ne cesse de renforcer son statut de référence dans les traitements plus tardifs au niveau du tractus gastro-intestinal supérieur.

"Les premiers résultats de l'étude CheckMate 648 ont été présentés à Chicago, certes en distanciel", a expliqué le Pr Peeters. 1 Cette étude, qui portait essentiellement sur des patients asiatiques atteints d'un carcinome épidermoïde de l'oesophage, avancé et non résécable, a évalué l'efficacité et la sécurité d'un traitement de 1re intention par nivolumab associé à une chimiothérapie (CT) classique (fluoro-ucarile et cisplatine) ou par nivolumab associé à ipilimumab par rapport au traitement standard actuel (CT seule).

Le critère d'évaluation principal était la survie globale (OS) et sans progression, avec une stratification selon l'expression de PD-L1 (PD-L1 ? 1% vs < 1%). La durée médiane du traitement était de 5,7 mois, 2,8 mois et 3,4 mois dans les trois bras respectifs de l'étude. Chez les patients présentant une expression de PD-L1 ? 1%, l'OS était meilleure dans les deux groupes immunothérapie (15,4 mois et 13,7 mois respectivementà, que dans le groupe CT (9,1 mois). Les rapports de risques (HR) étaient respectivement de 0,54 et 0,64. Dans la population totale, la différence au niveau de l'OS était moins marquée, avec un HR de 0,74 et de 0,78 pour le groupe traité par le nivolumab + CT et le nivolumab + ipilimumab par rapport à la CT seule. Le Pr Peeters en a conclu que l'association nivolumab + CT ou + ipilimumab pourrait devenir le traitement standard, surtout chez les patients présentant une expression de PD-L1 ? 1%.

Une étude chinoise (ESCORT-1st), également conduite parmi des patients atteints d'un carcinome épidermoïde de l'oesophage avancé et non traité, a évalué l'efficacité et la sécurité du camrélizumab associé à une CT (paclitaxel et cisplatine) par rapport à un placebo associé à une CT. 2 On a assisté à une nette amélioration de l'OS avec l'ajout du camrélizumab à la CT, ainsi qu'une réponse de 72% vs 62%. Le principal effet indésirable était la neutropénie et le risque de perte de qualité de vie était moindre dans le groupe sous association.

Du côté des adénocarcinomes, ce sont les résultats de l'étude KEYNOTE 062 qui ont été présentés.3 Elle a inclus des patients atteints d'un adénocarcinome HER2-négatif de l'estomac ou de la jonction gastro-oesophagienne, localement avancé, non résécable ou métastatique. Les patients ont reçu le pembrolizumab en monothérapie, une CT ou le pembrolizumab associé à une CT. Le plus grand bénéfice en termes de réponse a été observé avec l'immuno-monothérapie, principalement chez des patients avec un CPS ( PD-L1 combined positive score) ? 10. Les résultats ont été décevants dans le groupe qui recevait l'association d'immunothérapie et de CT.

Dans le contexte néoadjuvant, il a été demandé quel traitement avait les meilleurs résultats dans l'adénocarcinome de la jonction gastro-oesophagienne: la CT ou la chimioradiothérapie (CRT), donc FLOT vs CROSS. 4 Cette étude pragmatique irlandaise (Neo-AEGIS) a mis au jour un avantage de la CRT sur la CT, tant pour l'impact sur la charge tumorale (60% vs 44,5%) que pour la réponse pathologique complète (16% vs 5%). En revanche, l'OS était identique pour les deux groupes de traitement (HR: 1,02). Davantage de patients développaient des complications dans le groupe sous association (4,3% vs 0,6%). Le Pr Peeters a dès lors conclu que les deux traitements restent à ce jour une option valable pour la concertation multidisciplinaire.

NIFTY, une étude multicentrique de phase IIb dans le cancer des voies biliaires métastatique, compare l'irinotécan liposomal en association avec la bithérapie fluoro-uracile/leucovorine au traitement standard par fluoro-uracile et leucovorine en 2e intention après une progression sous gemcitabine et cisplatine. 5 La survie sans progression (PFS) et l'OS ont connu une amélioration sous l'association irinotécan + fluoro-uracile/leucovorine vs la bithérapie fluoro-uracile/leucovorine seule. Cette amélioration s'accompagnait toutefois d'une augmentation des cas de fatigue et de neutropénie.

Une étude translationnelle avec le pembrolizumab dans le contexte néoadjuvant a révélé un certain bénéfice de la radiothérapie (RT) combinée parmi un petit groupe de patients atteints d'un adénocarcinome de l'oesophage ou de la jonction gastro-oesophagienne6, mais la principale observation a été que les différences au niveau du micro-environnement de la tumeur pouvaient influencer les résultats obtenus avec le pembrolizumab et la RT.

Dans l'étude de phase III CheckMate 577, des patients atteints d'un cancer de l'oesophage ou de la jonction gastro-oesophagienne de stade II/III ont été traités par nivolumab ou mis sous placebo après une CRT néoadjuvante et une résection. 7 Le nivolumab a montré une amélioration significative de la survie sans maladie par rapport au placebo. Il se peut donc qu'il soit appelé à devenir le traitement standard pour ces patients.

L'immunothérapie ne cesse de renforcer son statut de référence dans les traitements plus tardifs au niveau du tractus gastro-intestinal supérieur. Si l'on en croit les résultats communiqués au cours de l'ASCO 2021, un rôle lui semble également réservé dans le traitement de 1re intention du carcinome épidermoïde. Pour ce qui concerne les adénocarcinomes, les discussions vont toujours bon train quant à la ligne de traitement, mais les preuves étayent la possibilité d'un rôle de l'immunothérapie dans le contexte adjuvant. "Pour l'avenir proche, la question reste de savoir quelle est la séquence idéale", a conclu le Pr Peeters.