L'arsenal contre le choc cytokinique se développe
Après la dexaméthasone et le tocilizumab, l'inhibiteur JAK qu'est le tofacitinib semble également susceptible d'infléchir le pronostic des patients hospitalisés pour une infection covid-19. C'est ce qu'il ressort d'une étude publiée fin juillet dans le "New England Journal of Medicine."
L'étude dont question, baptisée Stop-Covid, a enrôlé 289 patients hospitalisés avec une infection Covid-19 confirmée par PCR. Les participants ont été randomisés pour bénéficier d'un traitement standard avec ou sans adjonction d'une cure de tofacitinib d'une durée de 14 jours. Aucun n'était sous respirateur au moment de la randomisation.
En dépit d'une population d'étude relativement limitée, les résultats ont permis de mettre au jour dans le groupe tofacitinib un risque significativement plus faible d'atteindre le critère d'évaluation combiné "insuffisance respiratoire ou décès" (risk ratio 0,63 ; IC 95% 0,41-0,97, P = 0,04). Les auteurs entendaient par "insuffisance respiratoire" la nécessité d'une mise sous respiration artificielle (invasive ou non)(1).
La puissance de l'étude n'était pas suffisante pour établir une éventuelle différence de mortalité, mais on peut néanmoins affirmer que, sur ce plan aussi, les chiffres étaient favorables au tofacitinib (mortalité de 2,8% dans le groupe avec tofacitinib vs 5,5% dans le groupe contrôle). L'adjonction de ce traitement n'était pas associée à un risque accru d'infections.
Une fenêtre plus large
Un commentaire publié dans le New England Journal of Medicine (2) souligne que les patients enrôlés dans cette petite étude étaient un peu moins gravement malades que ceux qui avaient permis, dans l'essai Recovery, de démontrer l'impact de la dexaméthasone ou du tocilizumab sur la mortalité. Si l'on utilise pour tous les malades la même échelle de gravité clinique (échelle Niaid), la dexaméthasone n'est efficace que pour un score de cinq à sept et le tocilizumab, pour un score de cinq ou six. Dans Stop-Covid, l'effet bénéfique s'observait pour les scores de quatre à six. D'après l'auteur du commentaire, cette nouvelle étude donnerait donc à penser que le tofacitinib permet d'élargir la fenêtre thérapeutique. Un autre avantage potentiel est que ce médicament peut s'administrer par voie orale.
La puissance de l'étude n'était pas suffisante pour établir une éventuelle différence de mortalité, mais on peut néanmoins affirmer que, sur ce plan aussi, les chiffres étaient favorables au tofacitinib.
La majorité des patients enrôlés dans Stop-Covid recevaient des corticoïdes (79% au début de l'étude, 89% dans le décours du traitement), ce qui n'est pas sans importance. Les résultats très variables des études réalisées avec le tocilizumab pourraient en effet s'expliquer par le pourcentage de participants recevant un traitement concomitant par corticoïdes. Il semble de plus en plus clair que les meilleurs résultats peuvent être obtenus en combinant ces derniers avec un autre type d'anti-inflammatoire.