Le gaz hilarant dangereux même en cas d'exposition passive

"En l'espace d'environ un an, nous avons vu passer neuf patients victimes des effets nocifs du gaz hilarant", résume le Dr Pieternel Vanherpe du service de neurologie de l'AZ Sint Maarten à Malines. "L'usage récréatif de cette substance est réparti de façon très hétérogène sur le territoire. Il se rencontrait déjà beaucoup à Anvers et semble aujourd'hui se propager à Malines." Récemment, la spécialiste a été extrêmement intriguée par le cas de deux patients arrivés à l'hôpital avec une atteinte évoquant une exposition au gaz hilarant, alors qu'ils affirmaient ne pas en avoir utilisé.

8 septembre 2021

Au-delà ses applications en médecine à des fins sédatives ou pour l'induction d'une anesthésie générale, le gaz hilarant ou protoxyde d'azote est aussi beaucoup utilisé par les restaurateurs et l'industrie alimentaire. Sa vente n'étant pas réglementée, il est très facile de se le procurer.

Son usage récréatif vise à obtenir une sensation d'euphorie. En excès, il peut provoquer durant la phase aiguë les symptômes typiques d'un manque d'oxygène - céphalées, vertiges, confusion et syncope.

Atome oxydé

En cas d'exposition chronique, on voit s'installer une carence en vitamine B12 sous l'effet de l'oxydation de l'atome de cobalt contenu dans celle-ci par le protoxyde d'azote. " Le rôle de la vitamine B12 dans l'organisme n'est pas encore complètement élucidé, mais nous savons qu'elle intervient à plusieurs niveaux aussi bien du métabolisme mitochondrial que de la synthèse de l'ADN et de la méthylation", explique le Dr Pieternel Vanherpe. " Elle a donc un impact très large sur la cellule." Une carence en vitamine B12 peut provoquer des anomalies hématologiques et neurologiques, qui ne seront toutefois pas forcément présentes de façon concomitantes chez un patient donné et peuvent se rencontrer séparément.

En cas d'exposition chronique, on voit s'installer une carence en vitamine B12 sous l'effet de l'oxydation de l'atome de cobalt contenu dans celle-ci par le protoxyde d'azote.

Sur le plan hématologique, une carence en vitamine B12 peut engendrer une anémie mégaloblastique, une thrombocytopénie et une leucopenie. Sur le plan neurologique, on observe une démyélinisation du système nerveux aussi bien central que périphérique. La neuropathie périphérique semble aussi être en partie liée à une composante ischémique, mais il subsiste encore à ce niveau un certain nombre de points d'interrogation.

Au niveau du système nerveux central, on observe typiquement une dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière. Celle-ci s'accompagne de dommages au niveau des colonnes postérolatérales, principalement au niveau cervical, mais avec parfois une extension au segment thoracique - les structures responsables de la sensibilité tactile, de la proprioception et de la perception des vibrations. " Dans le contexte d'un usage récréatif du gaz hilarant, nous voyons de jeunes adultes qui se retrouvent en fauteuil roulant en l'espace de quelques semaines alors qu'ils fonctionnaient jusque-là tout à fait normalement", relate la neurologue malinoise . "Ils rapportent souvent des picotements dans la plante des pieds, des troubles sensoriels dans les membres inférieurs et des difficultés à marcher ou à monter l'escalier. Certains souffrent aussi de picotements dans les mains et de troubles de la motricité fine. Ils présentent une ataxie locomotrice accompagnée de troubles de l'équilibre et parfois d'une perte de force. Le principal diagnostic différentiel de ce tableau subaigu est le syndrome de Guillain-Barré."

Dans les cas sévères, la carence en vitamine B12 affecte non seulement la moelle mais aussi le cerveau. Chez les jeunes qui s'exposent au gaz hilarant de façon chronique ont été décrits des tableaux neuropsychiatriques très divergents et peu spécifiques, dont des troubles de l'humeur et des manifestations psychotiques. Chez les aînés, une carence en vitamine B12 peut par exemple aussi jouer un rôle dans le déclin cognitif.

Une biologie complexe

Une dégénérescence combinée de la moelle sera mise au jour sur la base de l'anamnèse, de l'examen clinique, de l'IRM de la moelle cervicale (avec suppression du signal de la graisse) et éventuellement d'une IRM cérébrale.

Le diagnostic biochimique est posé sur la base des analyses sanguines et urinaires. " Il subsiste encore quelques zones grises quant à la meilleure méthode pour démontrer une carence en vitamine B12", précise Pieternel Vanherpe. " Nous savons par exemple que les patients avec une carence fonctionnelle en vitamine B12 ne présentent pas toujours de faibles taux sanguins - la plupart affichent même des valeurs à la limite de la normale. C'est pour cette raison que nous procédons au dosage d'autres substances comme la méthionine et l'acide méthylmalonique. La vitamine B12 intervient en effet en tant que cofacteur pour la dégradation de ces deux substances, dont les taux sanguins tendent donc à augmenter en cas de carence. Là aussi, certaines questions concernant la sensibilité et la spécificité restent toutefois sans réponse. Nous nous attachons actuellement à élaborer notre propre approche diagnostique dans le cadre de l'évolution du débat à ce sujet."

Nuage bas

" Lorsque nous posons explicitement la question, nous pourrons généralement faire le lien entre la carence en vitamine B12 et l'exposition au gaz hilarant", poursuit le Dr Vanherpe. " Dans la plupart des cas, les patients admettront qu'ils ont utilisé cette substance mais qu'ils en ignoraient les risques."

Et puis voilà que sont arrivés deux jeunes patients avec un tableau évocateur d'une dégénérescence combinée de la moelle épinière et une carence en vitamine B12 à l'analyse sanguine... mais qui soutenaient mordicus ne jamais avoir pris de gaz hilarant.

" Nous avons commencé par exclure les éventuelles autres causes d'une carence en vitamine B12 (prolifération bactérienne, anémie pernicieuse, régime végan, certains médicaments...), mais rien ne semblait pouvoir expliquer le déficit observé chez ces deux patients. C'est ainsi qu'a surgi l'hypothèse d'une exposition passive au protoxyde d'azote, dont on sait qu'il est presque intégralement expiré par le consommateur et peut donc s'accumuler, invisible et inodore, dans un local fermé. Interrogés à ce sujet, les deux patients ont confirmé qu'ils assistaient régulièrement à des fêtes lors desquelles certains consommaient du gaz hilarant en cartouches à l'intérieur."

" Un collègue particulièrement versé en neurotoxicologie a découvert que le gaz hilarant est relativement lourd et tend donc à s'accumuler au-dessus du sol plutôt que de se propager dans l'espace de façon homogène. Une personne assise par terre ou même sur une chaise peut donc se trouver exposée à des concentrations accrues lorsqu'une bonbonne est ouverte dans la pièce."

" Nous avons recherché dans la littérature à partir de quelle concentration dans l'air ambiant le gaz hilarant devient toxique... et un taux assez faible suffit. Environ 45 cartouches de gaz classiques, du type utilisé dans les siphons à crème fraîche, suffisent déjà à engendrer des concentrations toxiques dans une pièce de vie. Au cours d'une fête, il est probable que ce niveau soit facilement atteint - il suffit d'ailleurs d'aller se promener le long des quais d'Anvers le vendredi soir pour en voir traîner des centaines. Bien sûr, nous n'avons pas la certitude absolue que c'est vraiment ainsi que nos deux patients ont développé leur carence en vitamine B12, mais c'est une hypothèse qui tient la route. Et en tout cas, cela vaut la peine d'envisager cette possibilité en présence d'un déficit inexpliqué en vitamine B12, en particulier chez un patient assez jeune."