Morceaux choisis dans l'asthme, la BPCO et le Covid-19
L'édition 2021 du congrès de l'European Respiratory Society s'est tenue en virtuel du 5 au 8 septembre. Notre sélection envisage successivement l'asthme, la BPCO et le Covid-19.
La corticothérapie orale (CTO) au long cours a de nombreux effets sanitaires délétères pour les patients asthmatiques, mais l'on dispose de peu de données concernant les effets indésirables d'une utilisation intermittente notamment en cas d'exacerbations.
Dans le cadre d'une étude de cohorte rétrospective de type cas-témoin menée sur une base de données concernant des sujets asthmatiques de quatre ans et plus, les investigateurs ont évalué l'association entre utilisation intermittente pour exacerbation et effets indésirables selon le schéma de prescription, soit une seule prescription (42%) ou plus d'une prescription avec un écart ? 90 jours (cures peu fréquentes 27%) et avec un écart < 90 jours (cures fréquentes) par comparaison avec une cohorte de non utilisateurs de CTO.
Il est rapporté que comparativement aux patients ne prenant jamais de corticoïdes oraux, l'utilisation intermittente d'une CTO augmente le risque de développer des effets indésirables et cela même après 1 seule prescription .
Après ajustement sur l'âge, le sexe, l'IMC et le statut tabagique, l'analyse montre également l'existence d'un effet dose nettement visible en particulier pour le glaucome, le diabète de type 2, les pneumonies et le syndrome d'apnées du sommeil.
Il est conclu qu'un contrôle optimal de l'asthme afin de réduire les cures de CTO est indispensable chez les patients asthmatiques même légers à modérés.
Vaincre la cortico-dépendance
L'étude Ponente, à laquelle a participé la Belgique, a évalué l'impact du benralizumab sur la capacité des asthmatiques sévères à réduire ou éliminer durablement la CTO d'entretien.
Une phase de réduction progressive de durée variable, personnalisée selon la posologie initiale, le degré de contrôle de l'asthme et l'état de la fonction surrénale, a d'abord déterminé la dose la plus faible possible de CTO (y compris 0 mg) n'entraînant pas d'aggravation de l'asthme pendant au moins quatre semaines.
Une phase d'entretien a ensuite évalué la durabilité de la réduction de la dose de CTO en termes d'exacerbations, de niveau de contrôle et de qualité de vie liée à l'asthme. Durant cette phase les patients recevaient 30 mg benralizumab toutes les huit semaines (trois doses) seul ou associé à la dose quotidienne stable la plus faible de CTO obtenue pendant la phase de réduction.
Sur 598 patients enrôlés dans Ponente, 90% ont terminé les deux phases. Lors de la phase d'entretien, aucune modification de la dose médiane de CTO (0 mg) n'a été observée et seuls 18 patients ont dû augmenter leur dose. Le contrôle de l'asthme s'est amélioré chez 18% des patients, est resté stable chez 39% et 85% n'ont présenté aucune exacerbation. Il a de plus été constaté une amélioration du score de qualité de vie dépassant largement le seuil de significativité clinique.
Une attention particulière a été portée aux patients présentant une insuffisance surrénale partielle ou complète (évaluation faite lorsque les patients avaient atteints une dose stable de CTO de 5 mg et répétée, lors de la phase d'entretien, à intervalles variables selon le degré d'insuffisance).
La plupart des patients ont maintenu ou amélioré leur état surrénal et à la fin de la phase d'entretien, 55,5% des patients avaient une fonction surrénale normale.
Il est conclu que le benralizumab permet des réductions soutenues des doses de CTO sans perte de contrôle de l'asthme, avec une amélioration substantielle de la qualité de vie et avec possibilité de récupération d'une fonction surrénale par diminution ou arrêt de la CTO grâce au benralizumab.
Mortalité et éosinophilie
L'un des écueils persistants de la BPCO a longtemps été l'absence de bénéfice de survie en dépit de traitements qui réduisent manifestement les exacerbations. Ce quasi dogme a cependant été mis à mal par les résultats de l'essai de phase 3 randomisé contrôlé ETHOS montrant qu'une trithérapie comportant corticoïde inhalé (ICS) + bêta-agoniste à longue durée d'action Laba) + antagoniste muscarinique à longue durée d'action (Lama) permettait de réduire la mortalité toutes causes de 46% par rapport à une bithérapie Laba+Lama ou ICS+Laba.
Ce résultat semble être à mettre sur le compte de la réduction des décès cardiovasculaires et de l'ensemble des événements cardiovasculaires (infarctus et AVC mortels ou non) chez les patients recevant la trithérapie par rapport aux patients recevant une bithérapie.
Une analyse post-hoc de cette étude a évalué le rôle de l'éosinophilie sanguine dans la réduction des événements cardiaques fatals et non fatals. Il en ressort que la différence des taux d'événements cardiovasculaires mortels et non mortels entre trithérapie et bithérapie est d'autant plus prononcée que l'éosinophilie sanguine est plus élevée. Ainsi chez les patients avec plus de 300 éosinophiles/mm3, le taux de mortalité cardiovasculaire est massivement inférieur avec la trithérapie par rapport aux deux bithérapies. Globalement, les plus mauvais résultats sont toujours observés chez les patients recevant la bithérapie Laba+Lama, suggérant donc l'importance de l'inclusion d'un ICS dans le traitement d'entretien de la BPCO. Dont acte.
Dans l'asthme, il est rapporté que comparativement aux patients ne prenant jamais de corticoïdes oraux, l'utilisation intermittente d'une CTO augmente le risque de développer des effets indésirables et cela même après une seule prescription.
La piste de l'immunothérapie sublinguale
Le MV 130 vaccin bactérien muqueux repose sur l'administration sublinguale de bactéries entières inactivées par la chaleur qui vont stimuler les réponses immunitaires systémiques et muqueuses dans un large éventail de tissus et notamment dans les voies respiratoires supérieures et inférieures.
Dans le cadre d'un essai de phase 3 randomisé contrôlé, mené en double aveugle sur 198 patients adultes atteints de BPCO, les 97 patients recevant du MV130 à raison de deux bouffées par jour pendant 12 mois ont présenté moins d'exacerbations (réduction de 30%) dans le cadre d'un suivi allant jusqu'à 18 mois (critère principal, médiane annuelle deux exacerbations versus trois chez les 101 patients recevant le placebo). Ces exacerbations duraient moins longtemps (médiane dix jours versus 20) et l'utilisation de l'antibiothérapie a été réduite de 60% (médiane 12 jours versus 29). Ces résultats sont tous significatifs (p<0,01). Les meilleurs résultats ont été observés chez les patients souffrant d'exacerbations sévères et modérées. La tolérance est excellente, un seul cas de démangeaisons cutanées sans gravité dans le bras MV130.
Ces résultats sont confortés par des résultats pédiatriques tout aussi remarquables dans une population radicalement différente (diminution du nombre, de la durée et de la sévérité d'épisodes de wheezing chez des enfants de moins de trois ans).
Dans le cadre de la discussion de ces résultats, notre compatriote Guy Brusselle de Gand, a qualifié tout cela de très impressionnant, se demandant toutefois: " N'est-ce pas trop beau pour être vrai et pouvons-nous utiliser le même MV130 pour ces deux populations de patients totalement différentes?" À suivre.
Covid-19 et fonction pulmonaire
Deux études indiquent que l'infection par le Covid-19 n'affecte globalement pas la fonction pulmonaire des sujets adultes jeunes ou des enfants et adolescents.
Les données de 661 sujets (âge moyen 22 ans) ne montrent pas de différence d'évolution de la fonction pulmonaire (VEMS, CVF et VEMS/CVF) sur trois à cinq ans (période pré-pandémique 2016-2019 versus période pandémique octobre 2020-mai 2021) entre les 178 sujets (27%) qui avaient des taux d'anticorps anti-Sras-CoV-2 indiquant qu'ils avaient été infectés et ceux qui n'avaient pas été infectés. Cela concerne également les 123 asthmatiques, dont le VEMS est légèrement abaissé chez ceux ayant fait l'infection (24%), mais de façon non significative.
Des nouvelles très rassurantes donc, mais le principal bémol de ce travail est le suivi très bref, ne permettant pas d'exclure un retentissement à plus long terme. Par ailleurs il serait sans doute utile de prendre en compte l'impact de la nature symptomatique ou non de l'infection et de sa gravité.
Un autre travail a évalué la fonction pulmonaire deux semaines à six mois après diagnostic d'une infection Covid-19 chez 73 enfants et adolescents âgés de cinq à 18 ans et a comparé les résultats avec ceux d'un groupe témoin de 45 enfants non infectés par le Covid-19. Il n'a pas été trouvé de différence significative de fréquence d'anomalie de fonction pulmonaire entre les deux groupes. Cependant, une analyse plus approfondie a révélé une légère diminution de la CVF chez les sujets qui avaient souffert d'une infection grave (essoufflement, fièvre > 38,5° plus de 5 jours, diagnostic de bronchite ou de pneumonie et hospitalisation > 1 jour), qu'il s'agisse du Covid-19 ou d'un autre type d'infection.
Deux études indiquent que l'infection par le Covid-19 n'affecte globalement pas la fonction pulmonaire des sujets jeunes, mais elles présentent quelques défauts de méthodologie.
De nouveau des résultats rassurants mais issus d'un seul hôpital, recueillis dans le cadre d'un suivi bref et après exclusion des sujets souffrant de graves problèmes respiratoires pendant la phase aiguë de l'infection.
Au final, pas de raisons d'être particulièrement inquiet au vu de ces résultats, mais restons vigilants et n'oublions pas que la vaccination met à l'abri des formes graves apparemment les plus susceptibles d'avoir un retentissement sur la santé pulmonaire. À bon entendeur...
La Belgique à l'honneur
A l'occasion du congrès 2021 de l'European Respiratory Society, notre compatriote le professeur Wim Janssens, qui dirige le laboratoire des maladies respiratoires et de la chirurgie thoracique à la KUL, s'est vu attribuer la médaille d'or de milieu de carrière en reconnaissance de l'important potentiel de ses recherches sur les exacerbations, les comorbidités, la réhabilitation des BPCO et, de façon plus générale, sur la contribution de l'intelligence artificielle au diagnostic et au traitement des maladies respiratoires.
A titre d'exemple signalons la parution toute récente d'une "perspective" cosignée avec d'autres collègues de la KUL et consacrée aux bénéfices d'une réhabilitation respiratoire multidisciplinaire dans la récupération post-Covid-191.
1. Cet article paru dans BMJ Open Respiratory Research est disponible en accès libre et gratuit (https://bmjopenrespres.bmj.com/content/8/1/e000837. long).