Remboursement du monitoring cardiaque à distance?
15.000 patients survivent en Belgique chaque année, grâce l'implantation d'un pace-maker. Mais qu'en est-il du suivi? Est-il meilleur à l'hôpital ou à distance? Pour le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE), les deux suivis sont qualitativement équivalents. Mais le second n'est pas remboursé par l'Assurance-maladie. D'où la proposition de le rembourser temporairement afin "d'éclaircir les nombreuses incertitudes autour de son utilisation effective".
15.000 dispositifs cardiaques sont implantés chaque année en Belgique, calcule le KCE. Qu'il s'agisse de pacemakers ou de défibrillateurs, ils sont parfois équipés d'une fonction de resynchronisation cardiaque. Ces appareils sont contrôlés entre deux et quatre fois par an pour les défibrillateurs, moins pour les pacemakers.
Certains patients bénéficient d'un contrôle à distance de leur "artifice cardiaque", ce qui leur permet d'éviter l'hôpital (une bonne chose en ces temps de Covid-19 d'ailleurs), la moitié d'entre eux dans le cas du défibrillateur (à la louche car en l'absence de remboursement on n'est pas très sûr). "À l'heure de l'essor de la télémédecine et en pleine réforme par l'Inami de la nomenclature des actes médicaux, la question du remboursement de ce monitoring à distance était tout à fait d'actualité."
Coût-efficacité
Faut-il pour autant rembourser? La mission du KCE est d'évaluer le coût-efficacité d'une mesure avant d'en proposer le remboursement. Or le centre a bien trouvé dans la littérature des indices de rapport c/e acceptable mais ils ne semblent pas extrapolables directement à la Belgique. "En particulier, ces études partent du point de vue que le monitoring à distance nécessite moins de personnel que le suivi classique par visites à l'hôpital (parce que nécessitant moins de temps par patient). Or, une enquête menée par nous auprès des centres belges pratiquant le monitoring cardiaque à distance montre que ce service, au contraire, pourrait exiger du personnel supplémentaire par rapport à un suivi classique, en particulier des infirmiers spécialisés pour gérer les alertes."
À quand une culture d'esprit pratique au service des malades et de valorisation financière de tous les professionnels de la santé?
Il est clair en revanche, que le suivi à distance est qualitativement équivalent mais précisément puisqu'il n'apporte pas de réels bénéfices supplémentaires (en nombre d'hospitalisations, qualité de vie, etc.), il ne devrait pas déboucher sur un remboursement supérieur, pointe le KCE.
Zones d'ombre
En dépit de comparaisons internationales (notamment en Allemagne), le KCE n'estime pas avoir pu faire le tour objectif de la question. Devant certaines zones d'ombre, il propose un remboursement provisoire. "Quant au remboursement des appareillages nécessaires au monitoring à distance (émetteurs et transmetteurs) et des services connexes fournis par les firmes, nous suggérons également d'attendre d'avoir suffisamment de données sur la pratique réelle afin de déterminer un montant de remboursement acceptable... et en profiter pour oeuvrer à la qualité des soins." Il est clair que la décision de rembourser ce monitoring hors-mur devrait s'accompagner de la mise en place de normes de qualité.
"Quand le KCE nous fait rêver"
Cardiologue et chroniqueur régulier au jdM, le Dr Jean Creplet nous livre son diagnostic après plusieurs contacts avec des confrères de sa spécialité. Réaction en cinq points.
Admiration."Ce rapport confirme la qualité du travail du KCE. Très complet, il embrasse tous les aspects du monitoring à distance: techniques, juridiques et financiers. Bonne nouvelle: porte ouverte au remboursement."
Perplexité."Malheureusement, cette lecture confirme l'impression d'une société devenue ingérable. Plus vous êtes loin du terrain, plus vous vous complaisez dans l'inflation juridique et la théorie économique alors que l'efficacité technique, en définitive, prime toujours. Tensions inattendues, les firmes et les cardiologues peinent à se mettre d'accord sur le thème de la cybersécurité. Au point que les rythmologues et la société européenne de cardiologie ont publié un "position paper" demandant entre autres de définir clairement par contrat les responsabilités partagées. Mais que pèse un position paper face à la puissance juridique des Goliath de l'industrie?"
Avis directs."Sur trois cardiologues, deux pensent le remboursement indispensable et un non. Paradoxalement, ce dernier s'implique déjà personnellement dans le suivi à distance de ses patients. Mais il juge la chaîne de transmission hallucinante, longue, soumise à beaucoup d'aléas techniques ou de congé soit du délégué, soit du cardiologue." Par contre, les deux demandeurs du remboursement préfèrent attendre. "Un bon monitoring à distance coûte cher, un mauvais ne vaut rien. Certains centres équipent des centaines de patients... dont les signaux sont à peine regardés par manque de personnel. Ce que me confirme Jacques de Toeuf, président du Comité de gestion de e-Health. Tous disent que le destin des données leur échappe. Mais à quoi sert le fameux RGPD?"
Le patient est-il vraiment au centre? Si oui, un seul critère compte: "Si la surveillance à distance permet de le soigner plus vite et de lui éviter des déplacements, il faut rembourser!"
Pour une nouvelle culture. "À quand une culture d'esprit pratique au service des malades et de valorisation financière de tous les professionnels de la santé? Laissons le dernier mot au KCE: La plupart des centres utilisent principalement l'application web du fournisseur, mais certains ont développé en interne une application de suivi compatible avec plusieurs marques. J'imagine que ceux-là restent maîtres de leurs données. Mieux: que chaque service de rythmologie organise son propre coffre-fort d'informations pertinentes à étudier dans le calme au lieu de les envoyer tous azimuts sans savoir ce qu'elles deviennent. Quitte à les partager ensuite. Allons, je rêve! Merci le KCE!"