Le cabotégravir fait son entrée dans les recommandations 2021 de l'EACS
A chaque congrès de l'EACS, ses recommandations actualisées pour la prise en charge des personnes vivant avec le VIH. En voici donc les principales sous forme succincte dont la principale est, sans nul doute, l'introduction du cabotégravir, inhibiteur de l'intégrase injectable à longue durée d'action, comme option thérapeutique en cas de switch chez les patients expérimentés dont la charge virale est indétectable depuis 6 mois au moins sous trithérapie classique.
Traitement initial pour les patients naïfs
Pour cette nouvelle édition, les traitements préconisés ont été séparés en deux volets distincts, d'une part les traitements recommandés et, d'autre part, les alternatives thérapeutiques possibles. On retiendra les 4 points suivants:
- Sont principalement recommandées les trithérapies basées sur les inhibiteurs de l'intégrase: dolutégravir, bictégravir et raltégravir ainsi que la thérapie duale dolutégravir/3TC si VHC négatif, charge virale < 500.000 copies. Par contre, en cas d'échec de la PrEP, cette thérapie duale n'est pas recommandée. On lui préfèrera une trithérapie associant 2 INTIs et dolutégravir ou bictégravir ou darunavir boosté.
- Les trithérapies axés sur la doravirine comme troisième agent font leur entrée dans ces recommandations pour les patients naïfs.
- Parmi les traitements alternatifs possibles, notons les trithérapies basées sur l'éfavirenz, la rilpivirine ou un inhibiteur de protéase boosté par ritonavir ou cobicistat.
- L'elvitégravir et l'atazanavir ne sont, par contre, plus considérés comme des molécules recommandées chez ces patients.
Patients expérimentés
Pour les patients expérimentés dont la charge virale est indétectable (< 50 copies) depuis 6 mois au moins sous trithérapie classique, l'allègement thérapeutique repose sur le passage vers des thérapies duales après s'être assuré de l'absence d'antécédents de résistances et de co-infection par le VHC.
Les recommandations vont vers des combinaisons dont l'efficacité virologique a été attestée au cours de grands essais cliniques randomisés ou par de solides méta-analyses : dolutégravir/rilpivirine, dolutégravir/3TC ou darunavir boosté par ritonavir/3TC.
La grande nouveauté dans ce domaine est la recommandation comme allégement thérapeutique du cabotégravir associé à la rilpivirine sous forme injectable administré toutes les 8 semaines.
Les stratégies intermittentes, 4 jours/7, ne sont toujours pas reprises dans le cadre des stratégies d'allégement thérapeutique recommandées par l'EACS.
Femmes enceintes
Concernant la prise en charge des femmes enceintes ou en âge de procréer et désireuses d'une grossesse, l'EACS recommande, de façon globale, une discussion franche et transparente sur les stratégies potentielles pour le traitement du VIH durant cette période.
L'élément le plus important de ces recommandations 2021 est la levée des restrictions concernant le dolutégravir suite au signal observé lors d'études d'un possible sur-risque de non fermeture du tube neural. Cette levée des restrictions est cependant associée à une condition, discuter avec la patiente désireuse d'une grossesse ou chez les femmes enceintes pour son administration durant les 6 premières semaines de la grossesse
Notons aussi que le TAF est inclus comme alternative thérapeutique possible mais seulement après 14 semaines de grossesse.
Enfin, atazanavir, zidovudine et lopinavir disparaissent des options thérapeutiques chez ces femmes.
PrEP
Des profonds remaniements observés dans cette catégorie, on retiendra, d'une part, la PrEP à la demande recommandée chez les hommes et, d'autre part, l'indication à poursuivre la PrEP durant la grossesse et l'allaitement si le risque de contracter le VIH persiste.
L'ensemble de ces nouvelles recommandations peut être consulté gratuitement sur le site officiel de l'EACS ou sur l'application spécifique dédiée à ces recommandations.
Réf: EACS guidelines 2021.