Pharmacien-référent: une expérience mi-figue mi-raisin
L'Observatoire des maladies chroniques a décidé d'effectuer une évaluation (qualitative) de l'application du "pharmacien référent" pour les malades chroniques, au cours de la période 2019 - 2020 sur la base d'une enquête menée auprès desdits patients. L'enquête, menée avec la collaboration des coupoles d'associations de patients Luss et VPP, ne jauge pas les pharmaciens mais l'expérience vécue par les patients. Il en ressort une série de "points d'attention" comme le manque d'explications du pharmacien, le manque de consentement clair et de respect de la vie privée et même une interrogation sur la valeur ajoutée réelle de l'expérience.
L'enquête porte sur 2.400 patients ayant conclu une convention avec un pharmacien de référence (247 patients à Bruxelles, 1.395 patients en Flandre et 758 patients en Wallonie). 645 questionnaires ont été validés.
Les organismes assureurs, représentés en proportion de leur poids en nombre d'affiliés, ont été chargés d'échantillonner les patients par catégorie d'âge: 18-39 ans, 40-69 ans et plus de 70 ans.
Les questions portent sur les expériences du patient concernant la conclusion de conventions, le schéma de médication, la situation de la polymédication, la communication avec le pharmacien de référence, la relation avec d'autres dispensateurs de soins, l'effet de la mesure et enfin la fourniture de médication.
Pas de différence linguistique
Notons d'emblée que les réponses ne diffèrent pas fondamentalement entre groupe linguistique ou entre catégorie d'âge.
Par rapport au concept même du pharmacien de référence, si la majorité des patients semblent au courant de la possibilité de s'en adjoindre, ils sont encore plus nombreux à se plaindre de n'avoir eu aucune explication du pharmacien. L'Observatoire préconise que celui-ci donne des explications lors de la signature du document de consentement à bénéficier d'un pharmacien de référence.
Concernant le schéma de médication, la majorité des sondés dit non seulement l'avoir reçu mais aussi l'avoir trouvé "clair" ou "très clair". Ainsi, plus de 90% de tous les répondants qui indiquent avoir reçu un schéma de médication ont retrouvé tous les médicaments dans le schéma de médication. 87% déclarent l'avoir parcouru avec le pharmacien. Cependant - et c'est un point d'attention -, certains indiquent avoir reçu un schéma de médication incomplet ou ne pas en disposer. L'Observatoire recommande donc "de remettre le schéma de médication au patient au moins deux fois par an, que la situation médicamenteuse du patient ait changé ou non, et en tout état de cause à chaque changement de médication".
Les trois-quarts des patients interrogés ne voient pas très bien la valeur ajoutée du pharmacien référent déclarant ne voir aucune différence avant et après.
Moins de 10% des patients n'ont pas pu poser de questions ou pas reçu de réponse aux questions posées au pharmacien. C'est peu mais encore trop, estime l'Observatoire.
Formulaire de consentement
Autre préoccupation: "seuls 68% des répondants déclarent avoir signé un formulaire de consentement. 18% des répondants ont déclaré ne pas l'avoir fait. Et un groupe important de répondants a indiqué qu'ils ne savaient pas s'ils avaient signé le formulaire de consentement: 13,50% au total." L'Observatoire préconise que chaque patient ait bien donné son consentement lors du choix de bénéficier d'un pharmacien de référence, copie du document signé et accès à une liste de tous les médicaments délivrés dans ce cadre.
Comment les sondés se retrouvent-ils en matière de médicaments remboursés? Hélas, un répondant sur cinq déclare que la médication non remboursée ne figure pas dans le schéma de médication et un répondant sur trois ignore si la médication mentionnée a été remboursée ou pas.
À cet égard, l'Observatoire propose "d'inclure une distinction claire entre les médicaments remboursés et non remboursés dans le schéma de médication", avec une indication précise du montant remboursé et de la part du patient.
Respect de la vie privée
Concernant le respect de la vie privée, huit personnes interrogées sur dix affirment que la pharmacie ne dispose pas d'un endroit à part et que les autres "clients" risquent d'entendre la discussion sur le schéma de médication.
Le patient est-il véritablement l'acteur de son schéma de médication en collaboration avec le pharmacien référent? Pas forcément lorsqu'on apprend que "13% des répondants indiquent que ce n'est pas toujours le cas et 23% ne savent pas si le schéma de médication est actualisé ou non". Ce qui signifie qu'un peu moins d'un tiers des sondés ne savent pas si le schéma a été adapté. C'est problématique. Mais il y a plus grave: dans 65% des cas, le pharmacien référent, aux dires des personnes interrogées, ne suivrait pas le délicat problème des polymédications (alors que le suivi de celles-ci est explicitement renseigné comme la valeur ajouté du pharmacien référent! ).
Autre point qui laisse songeur: les trois-quarts des patients interrogés ne voient pas très bien la valeur ajoutée du pharmacien référent déclarant ne voir aucune différence avant et après. L'Observatoire, loin de forcément s'en inquiéter, précise que la raison peut être que les relations patient-pharmacien étaient déjà au beau fixe... Ceci ne doit pas forcément enterrer le principe. De même lorsqu'on s'aperçoit que le rapport à un référent n'a pas beaucoup modifié les habitudes de consommation des clients.
Enfin, les commandes de médicaments en ligne sont minoritaires mais l'enquête a été bouclée avant la pandémie de Covid-19.
"Un schéma thérapeutique par-dessus le comptoir"
Je ne puis que saluer les efforts déployés par l'APB pour renforcer le rôle du pharmacien afin d'améliorer la santé de nos patients. Le pharmacien de référence est un projet ambitieux et intelligent. Le pharmacien est le partenaire privilégié du médecin généraliste.
Cependant l'APB doit veiller à ne pas trop charger la barque du pharmacien de terrain déjà submergé par quantité d'obligations légales et administratives.
Si le schéma de médication démontre sa faisabilité dans cette enquête, l'impatience de l'APB à confier au pharmacien plus de responsabilités évoluant vers la "revue de médication" devrait céder la place à une approche très progressive dont chaque étape devra être consolidée avant de passer à la suivante.
La première est la surveillance des interactions médicamenteuses et des effets indésirables dont les médecins généralistes reçoivent rarement le signalement. Tous les pharmaciens m'expliquent que le manque de bienveillance de certains médecins à l'égard de leurs alertes ainsi que leur manque d'accessibilité téléphonique les en décourage. La télématique viendra résoudre ce problème.
La seconde est la lutte contre la polymédication. L'intrication des pathologies nécessite de plus en plus de traitements complexes évoluant au gré des consultations chez plusieurs médecins. Les modifications successives du traitement sont parfois sources de doublons ou d'interactions. Mais cette mission délicate devrait être réfléchie entre le pharmacien et le médecin avant d'alerter le patient. Certaines associations en l'apparence inappropriées sont nécessaires.
Le fait que deux tiers des patients n'ont pas reçu de conseil relatif à la polymédication est le reflet de la sage prudence de leur pharmacien. J'attends beaucoup du projet Vidis qui permettra au médecin d'accéder à la vue d'ensemble du pharmacien qui est le seul à connaître les médicaments que le patient achète, qu'ils lui aient été prescrits ou non.
Une de mes principales préoccupations est la protection de la vie privée. Il est étonnant que la mise à jour du schéma thérapeutique se soit déroulée "par dessus le comptoir" pour huit patients sur dix alors qu'un espace de confidence semble indispensable. Le fait qu'un tiers des patients interrogés n'ont donné aucun consentement ou n'ont pas conscience de l'avoir donné est inquiétant. Cette enquête n'a pas évalué quel pourcentage de patients ont été clairement informés que leur consentement prévoyait d'autoriser leur pharmacien à accéder à leurs données médicales sur le Réseau Santé Wallon ou Abrumet. Dans la négative, leur consentement peut difficilement être qualifié d'éclairé.
Le consentement "papier" doit donc être abandonné au profit d'une procédure qui matérialise le consentement éclairé du patient avant que le pharmacien ne puisse accéder à ses données médicales.
Au Groupe de travail accès de la plateforme eHealth, l'Absym a proposé une méthode qui le permet.
Le pharmacien introduit une demande sur Abrumet ou le Réseau santé wallon. Ces derniers envoient au patient un SMS qui l'informe que son pharmacien demande accès à ses données médicales. Le patient peut directement donner ou refuser son consentement en répondant au SMS.
Il peut aussi consulter une page web référencée dans ce SMS où il peut prendre connaissance des catégories de données concernées et y sélectionner celles auxquelles il donne au pharmacien son consentement éclairé d'y accéder.
Le pharmacien et le médecin sont destinés à collaborer de plus en plus afin d'offrir au patient le renforcement de leurs compétences respectives. La télématique leur en donnera les moyens.