Les résultats des patients déterminés par le nombre annuel de prostatectomies radicales?

Dans le giron de l'Association européenne d'urologie (EAU), le groupe de travail qui se penche sur les directives en matière de cancer de la prostate a récemment réalisé une analyse systématique de la littérature. Son but: évaluer l'impact du nombre annuel de prostatectomies radicales (caseload) pratiquées par un urologue ou un service d'urologie sur les résultats oncologiques et non oncologiques. Les résultats ont entre-temps été publiés dans la revue European Urology 1.

26 décembre 2021

Selon le Dr Thomas Van den Broeck (UZ Leuven), urologue et premier auteur, le message est clair: les preuves ne sont pas suffisantes pour imposer un nombre de cas minimum. Néanmoins, il convient de viser un meilleur enregistrement national des résultats et une plus grande transparence intercollégiale.

" Depuis un certain temps, l'organisation des soins évolue, tant au niveau international que national. La chirurgie complexe est ainsi centralisée dans des centres de référence. C'est déjà le cas depuis longtemps, par exemple, pour la chirurgie de l'oesophage et de la tête du pancréas. Ces associations sont supposées traiter un nombre de cas minimum afin de garantir une chirurgie de qualité ", déclare-t-il. " En urologie, des preuves montrent déjà un lien entre le nombre de cas pris en charge dans un hôpital et les complications péri-opératoires, dont la mortalité2 en cas de cystectomie radicale (CR). Les directives européennes ont été adaptées sur cette base, recommandant un nombre de cas minimum de 10 CR (de préférence 20) pour que ces interventions soient pratiquées de manière sûre. "

Au niveau de la chirurgie, un nombre de cas plus élevé semble corrélé avec un nombre moins élevé de complications péri-opératoires.

" Pour une prostatectomie radicale (PR), la relation entre le nombre de cas et la sécurité du patient est moins claire. D'une part parce que cette population de patients est en moyenne plus jeune, en meilleure santé et donc moins fragile ; d'autre part parce que le risque de complications et leur gravité sont généralement plus faibles lors d'une PR. Le risque de mortalité est, par exemple, beaucoup plus faible qu'après une CR. Sa complexité se situe ailleurs. Parallèlement au succès oncologique, l'accent est dans une large mesure mis sur la conservation des performances fonctionnelles telles que la fonction érectile et la continence.

La PR étant une intervention pratiquée fréquemment par de nombreux urologues, nous nous sommes livrés à une étude systématique de la littérature afin d'examiner si la corrélation entre le nombre de cas et la qualité des soins est également valable pour la PR et si un nombre de cas minimum peut être défini. "

Plan de l'étude

60 études rétrospectives menées entre 1990 et 2020, ayant établi une corrélation entre le nombre de cas par hôpital ou par intervention chirurgicale et les résultats oncologiques ou non oncologiques, ont été incluses. Les résultats oncologiques étudiés comprenaient le taux de PSA indétectable après intervention, les coupes positives (PSM), la survie sans récurrence biochimique (BFS), la nécessité de traitements complémentaires, la survie sans métastase, la survie spécifique au cancer de la prostate (PCSS) et la survie globale.

Les résultats non oncologiques comprenaient le rétablissement de la fonction urinaire et érectile ainsi que les complications péri-opératoires telles que la nécessité d'une transfusion sanguine et la mortalité.

Résultats

Le nombre de cas de l'hôpital semble fortement corrélé, de manière reproductible et dépendante du volume, aux complications péri-opératoires et post-opératoires, ainsi qu'à la mortalité. Sur le plan oncologique, la corrélation entre un nombre de cas plus élevé et une réduction du nombre de PSM existe, mais ne semble pas se traduire par d'autres résultats oncologiques moins bons, tels que la BFS et la PCSS.

Au niveau de la chirurgie, un nombre de cas plus élevé semble corrélé avec un nombre moins élevé de PSM et une augmentation des traitements complémentaires. On ne note pas non plus d'autres résultats oncologiques moins bons. Le nombre de complications péri-opératoires semble par ailleurs diminuer à mesure que le volume annuel augmente.

Tant au niveau des hôpitaux qu'au niveau des urologues individuels, les preuves relatives à la fonction urinaire et érectile étaient insuffisantes.

En conclusion

Les données disponibles limitées montrent moins de complications péri-opératoires et de mortalité dans les hôpitaux qui traitent un volume élevé par rapport aux hôpitaux qui traitent un volume faible, sachant toutefois que les valeurs absolues sont très faibles. Cela laisse supposer que ce sont principalement la routine et l'expérience de toute l'équipe de chirurgie oncologique (anesthésiste, infirmiers, urologue, etc.) qui déterminent ces résultats. Les chirurgiens qui traitent un volume faible semblent mettre en place davantage de traitements complémentaires post-opératoires, bien que les données disponibles soient insuffisantes pour conclure que leurs résultats oncologiques sont moins bons à long terme.

Faut-il fixer un nombre de cas minimum? Le Dr Van den Broeck est très clair: " Non, je ne suis pas partisan d'un minimum. Certes, l'expérience et la routine jouent un rôle dans les résultats pour les patients, mais un nombre de cas annuel ne suffit pas à déterminer la qualité des soins en cas de PR. Une équipe de chirurgie très impliquée avec un plus petit volume peut, selon moi, fournir la même qualité de soins et les mêmes résultats qu'un centre plus expérimenté.

La principale conclusion de cette étude est probablement que le reporting structurel des paramètres péri- et post-opératoires de la qualité lors d'une PR est limité. J'espère que cette étude fera réaliser qu'un meilleur enregistrement des paramètres de qualité et leur comparaison entre confrères est nécessaire pour réaliser un benchmarking de la qualité des soins. "