Diagnostic et traitement du SAOS
Même pour un médecin expérimenté, l'anamnèse est loin d'être concluante pour le diagnostic de syndrome des apnées/hypopnées obstructives du sommeil (autrement appelé SAOS, ne prenant pas en compte les hypopnées). Le recueil de mesures objectives est nécessaire et, une fois le diagnostic posé, un choix rationnel doit être fait parmi l'éventail des traitements disponibles.
En cas de suspicion d'apnée du sommeil, un enregistrement du sommeil peut être effectué dans un centre spécialisé. Le degré de complexité souhaitable de l'examen est sujet à débat. On peut réaliser une polygraphie, de complexité variable. Certains appareils ne mesurent que la respiration, d'autres enregistrent toute une série de paramètres complémentaires tels que le rythme cardiaque, le taux d'oxygène dans le sang et la position du corps notamment. La polysomnographie comprend quant à elle également l'EEG. " L'avantage d'un examen complet tel que la polysomnographie est que vous obtenez une image plus large du sommeil, y compris de sa durée, de sa qualité et de tout autre trouble du sommeil", explique le Pr Johan Verbraecken (pneumologue et coordinateur médical du Centre du sommeil à l'UZ d'Anvers). " Une mesure simple de la respiration permet de détecter les épisodes d'apnée, mais pas leur nombre par heure (indice d'apnée hypopnée, IAH), car le sommeil n'est pas évalué en parallèle."
Après l'étude du sommeil, nous montrons toujours au patient un aperçu graphique de la nuit, pour qu'il puisse constater par lui-même l'importance de son problème.
" Après l'étude du sommeil, nous montrons toujours au patient un aperçu graphique de la nuit, pour qu'il puisse constater par lui-même l'importance de son problème."
Un éventail d'options thérapeutiques
En guise de traitement initial, on discute avec le patient de son mode de vie et de son hygiène de sommeil: poids, consommation d'alcool et de café, importance de l'exercice physique, etc.
En fonction de la gravité de l'apnée du sommeil, un choix est fait parmi les options de traitement disponibles. " La PPC/CPAP est un traitement très souvent évoqué, mais tous les patients n'en ont pas besoin", souligne le Pr Verbraecken.
- Dans les cas légers de Sahos (5 < IAH < 15), un traitement local de la gorge est généralement proposé, c'est-à-dire une intervention chirurgicale ou la pose d'une orthèse buccale. Le traitement chirurgical consiste en une uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP). Le voile du palais est raccourci, et tant la luette que les amygdales sont enlevées. Les piliers amygdaliens (les muscles situés devant et derrière l'amygdale) sont réunis par suture. Cette procédure permet de créer un arc roman, ce qui crée plus d'espace dans la gorge.
- Les structures obstructives peuvent également bénéficier d'une ablation par radiofréquence. Cette méthode agit principalement sur le ronflement, moins sur les épisodes d'apnée. Elle est généralement utilisée comme mesure d'appoint, en combinaison avec un autre traitement.
" Les patients demandent souvent une solution ponctuelle et définitive. La chirurgie répond à ce besoin mais, sans sélection, elle n'affiche qu'un taux de réussite d'environ 50%", explique Johan Verbraecken. " C'est pourquoi l'indication est faite avec toute la prudence nécessaire." Aujourd'hui, les médecins ORL réalisent souvent une endoscopie du sommeil chez les patients candidats à une intervention chirurgicale. Il s'agit d'un examen sous sédation, au cours duquel l'apnée est induite. Le médecin observe alors l'endroit exact où la gorge se ferme. Sur base du schéma établi, on peut estimer si la chirurgie (ou le DRM, voir ci-dessous) a des chances de réussir. Dans le cas contraire, un autre traitement sera envisagé.
- L'orthèse buccale (ou dispositif de repositionnement mandibulaire, DRM) est une prothèse fabriquée sur mesure. Aujourd'hui, les appareils buccaux sont conçus comme des duoblocs, deux éléments distincts qui sont ajustés dans une certaine position afin que la mâchoire inférieure soit tirée vers l'avant lors de la fermeture de la bouche et qu'un élargissement adéquat de la gorge soit assuré. L'ajustement nécessite un processus de titrage, par lequel un équilibre est recherché entre, d'une part, un repositionnement créant un espace suffisant dans la gorge et, d'autre part, la traction maximale que le patient peut tolérer. Les conditions préalables à l'utilisation d'une orthèse buccale sont des structures saines dans la bouche: les dents (qui ne doivent pas être mobiles), les gencives et l'articulation de la mâchoire. Une limitation: l'orthèse buccale n'est remboursée qu'en cas d'IAH ? 15.
- En cas de Sahos modéré (15 ? IAH < 30), l'orthèse buccale et la PPC/CPAP (pression positive continue, Continuous Positive Airway Pressure) sont les traitements de premier choix. La chirurgie n'est indiquée que si le patient tolère mal le protège-dents ou la CPAP.
La CPAP a été le tout premier traitement du Sahos. Avec cette technique, de l'air comprimé est soufflé en permanence dans les voies respiratoires pour les empêcher de se fermer pendant le sommeil. La CPAP est commercialisée depuis 1981 et a connu d'importantes évolutions technologiques, grâce à sa miniaturisation et à la conception d'appareils moins bruyants et de masques plus confortables. La condition pour son application est que le patient soit prêt à utiliser le traitement à long terme. " Le perfectionnement de la technique a permis d'augmenter l'observance à long terme de 50 à 80%, selon le suivi par télémétrie", dit Johan Verbraecken . "Un patient sur deux souffrant d'apnées du sommeil souffre également d'insomnies, ce qui fait que le traitement par CPAP n'est pas toujours facile à mettre en place car, dans la phase initiale, il peut parfois altérer davantage le sommeil continu. À plus long terme, cependant, le traitement par CPAP fait souvent disparaître l'insomnie."
- Pour les patients qui supportent mal le flux d'air continu, il existe une variante appelée BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Ici, la pression est plus élevée pendant l'inspiration qu'au cours de l'expiration.
- Un bypass gastrique peut être envisagé chez les patients ayant un IMC ? 35. Il est remboursé à partir d'un IMC ? 35 à condition que le patient souffre également d'apnées du sommeil (sinon, le remboursement n'est accordé qu'à partir d'un IMC ? 40). La chirurgie bariatrique peut éliminer complètement l'apnée du sommeil, mais ce n'est pas toujours le cas. Les effets indésirables de la chirurgie bariatrique doivent être discutés avec le patient, comme la malabsorption et le syndrome de vidange. Chez une minorité d'individus, il y a reprise de poids au fil des années.
- La stimulation nerveuse de l'hypoglosse est une nouvelle option pour les patients qui ne tolèrent pas la CPAP ou n'obtiennent pas le résultat souhaité. Un pacemaker ou une puce est connectée au nerf hypoglosse. La stimulation du nerf hypoglosse fait avancer la langue et s'oppose ainsi à l'obstruction des voies aériennes supérieures. La technique n'est de préférence utilisée que chez les patients ayant un IMC < 32, car des études ont montré que c'est presque uniquement dans ce groupe de patients qu'elle a un effet suffisant. Les patients sont soigneusement sélectionnés pour cette technique. L'installation du stimulateur coûte environ 20.000 euros et n'est pas remboursée.
- Un autre nouveau venu est l'ostéotomie maxillo-mandibulaire. Dans cette technique chirurgicale, les mâchoires supérieure et inférieure sont sectionnées et avancées, de manière à créer plus d'espace dans la gorge. Il s'agit d'une technique très efficace, notamment en cas de rétrognathie. Elle donne un bon résultat dans 80% des cas, ce qui en fait la technique chirurgicale la plus aboutie. Du point de vue du patient, cependant, ce n'est pas le traitement de premier choix, car la technique est invasive et affecte les contours du visage. Il y a peu de complications, mais une dysesthésie peut survenir, sous la forme d'une sensation d'engourdissement de la lèvre supérieure ou inférieure. Cette complication est transitoire, mais peut persister pendant un certain temps. Le résultat de l'intervention est en principe permanent, bien qu'il puisse diminuer en cas de prise de poids. Il s'agit toutefois d'une règle générale, comme en témoigne le Pr Verbraecken: " Quel que soit le traitement utilisé, la situation s'aggrave si le poids corporel augmente."
- Jusqu'à présent, les résultats obtenus avec le traitement pharmacologique du Sahos ont été décevants. Peut-être cela va-t-il changer avec les médicaments actuellement en cours de développement. Les personnes qui restent somnolentes pendant la journée malgré le traitement par CPAP peuvent se voir prescrire des amphétamines ou de la rilatine, entre autres. Les nouveaux médicaments sont le pitolisant et le solriamphétol, tous deux approuvés par l'EMA. Ils pourraient être disponibles en Belgique dans le courant de l'année 2022. Ces médicaments peuvent réduire sérieusement les symptômes, tant chez les patients qui utilisent la CPAP que chez ceux pour lesquels les autres traitements ne fonctionnent pas. Dans ce dernier cas, l'apnée du sommeil demeure, ainsi que le risque cardiovasculaire accru.
Eduthon
Le programme de formation Eduthon propose aux médecins un outil de formation continue axé sur la pratique quotidienne.
Le programme se décline en modules thématiques, composés chacun de quatre articles. Les articles sont réalisés sur la base d'interviews d'experts. Leur contenu est déterminé par la seule équipe Eduthon, en concertation avec l'expert.
La rubrique Eduthon paraîtra au rythme d'un numéro du Journal du Médecin sur deux. Au fil des thématiques, experts francophones et néerlandophones se relayeront pour prendre la parole.
Après lecture d'un article, les participants auront l'occasion de scanner le code QR en regard de l'article, afin de répondre à un bref questionnaire. La participation à l'ensemble des quatre questionnaires relatifs à un module donne accès à un point d'accréditation.
Nous vous présentons ci-contre le deuxième article du module "Sommeil".
L'équipe Eduthon vous souhaite un parcours agréable et instructif.
Objectifs d'apprentissage
Après avoir lu cet article, vous êtes familiarisé avec :
? Le choix entre polygraphie et polysomnographie en cas de suspicion d'apnée du sommeil
? L'importance de l'hygiène de vie et du sommeil
? Les options thérapeutiques en cas d'apnée obstructive du sommeil légère
? Les options thérapeutiques de l'apnée obstructive du sommeil modérée
? Les options alternatives, lorsque les options évoquées ci-dessus n'offrent pas le résultat espéré
? L'état des lieux de la médication dans l'apnée obstructive du sommeil
https://www.eduthon.com/articles/article004/article004-fr-be# diagnostic-et-traitement-du-sahos