Sténose aortique, le Tavi gagne du terrain, mais réfléchissons
En quelques années, l'approche chirurgicale de la sténose aortique (SAVR pour surgical aortic valve replacement) a très largement cédé la place à l'approche interventionnelle (Tavi pour transcatheter aortic valve implantation) pour les patients âgés sévèrement atteints et à haut risque opératoire. Cette approche peut-elle également convenir aux sujets à moindre risque opératoire?
Les résultats d'un essai pragmatique, randomisé, de non-infériorité récemment publié vont dans ce sens en montrant sur une population de 913 patients que la mortalité toutes causes à un an est de 4,6% avec le Tavi versus 6,6% avec le SAVR.
Mais que cela signifie-t-il en pratique clinique?
À cet égard, l'éditorial d'accompagnement apparaît extrêmement pertinent. Les auteurs rappellent que l'extrapolation à des sujets plus jeunes (dans cette étude l'âge moyen était de 81 ans) se heurte à une absence de suivi ne permettant d'apprécier ni le risque d'AVC consécutif à des thromboses valvulaires, ni la persistance des résultats cliniques au-delà de dix ans. Par ailleurs et surtout, ils soulignent qu'en dépit de leur efficacité les deux approches ne s'adressent qu'au stade avancé de la faillite valvulaire.
Or, considérer que le traitement de la sténose aortique repose sur le SAVR ou le Tavi équivaut à considérer que le pontage ou l'angioplastie sont le traitement de la maladie coronarienne, alors que l'adoption de préceptes de vie saine et le traitement de l'hypertension, de l'hyperlipidémie et du diabète sont très importants, soulignent-ils.
En attendant le développement de traitements médicaux efficaces, les cliniciens doivent donc se concentrer sur le mode de vie pour prévenir l'initiation et/ou la progression de la sténose aortique calcifiante plutôt que se contenter de traiter l'obstruction avancée. " La meilleure valve pour chaque patient est sa propre valve et l'objectif devrait être de faire en sorte que leur propre valve fonctionne normalement."