Qu'apporte et que rapporte un prix Nobel de Médecine?
L'Amub (Association des médecins anciens étudiants de l'Université libre de Bruxelles) organisait récemment un très large congrès d'enseignement post-universitaire de quatre jours multi-thématique. L'occasion (notamment) de revenir sur l'influence du prix Nobel de médecine sur cette discipline et a contrario la manière dont l'évolution de la médecine a influencé le jury Nobel.
Rappelons pour les grands distraits qu'Alfred Nobel (1833-1896) est un chimiste suédois qui fit fortune avec l'invention de la dynamite, ce qui n'en fait pas a priori un mécène. Toutefois, il fit bien d'autres découvertes (autour du caoutchouc synthétique notamment) et a déposé pas moins de 350 brevets. Il disposait à la fin de sa vie d'une bibliothèque de 1.500 oeuvres surtout consacrées aux grands auteurs de son siècle, le 19e.
Dans ses dernières volontés en 1895, il émet le souhait de créer la Fondation Nobel laissant pour ce faire 31 millions de couronnes suédoises. Créée en 1900, sa Fondation récompensera des personnalités issues de cinq disciplines ayant rendu service à l'humanité, dont la médecine. La légende veut qu'il ait été fait cocu par un mathématicien, ce qui explique qu'aucun prix ne récompense cette discipline, couronnée par son équivalent, la Médaille Fields.
Développement de l'Art de guérir
Un rapide coup d'oeil sur les heureux élus du prix Nobel de médecine, résumé par le Dr Nicolas Mavroudakis, nous éclaire sur la manière dont le prix accompagne littéralement le développement de l'Art de guérir. Dès 1901, par exemple, Emil Adolf von Behring est récompensé pour ses travaux sur les sérums (liés à la diphtérie). En 1902, Ronald Ross reçoit le prix pour ses recherches sur la malaria. Le lauréat 1905 est non moins que Robert Koch et sa découverte sur la tuberculose. En 1919, le Belge Jules Bordet est primé pour ses travaux relatifs à l'immunité. Willem Einthoven découvre l'ECG et reçoit le prix en 1924. Autre primé célèbre (1945), Fleming, découvreur de la pénicilline. Le prix Nobel est ensuite lié à des recherches sur l'efficacité des DDT sur certains arthropodes (Müller), la découverte de la streptomycine (Waksman), les découvertes autour de la cathétérisation cardiaque, etc. L'ADN est à l'honneur en 1962 (Crick, Watson et Wilkins remportent le prix). Le prix Nobel va accompagner également la découverte du scanner et de la première RMN utilisée sur un humain (1977) tandis qu'un médecin, le Dr Mukwege, recevra, lui, le prix Nobel de la Paix récemment pour son combat pour les femmes mutilées, victimes des guerres qui ensanglantent le continent africain.
Huit millions de couronnes suédoises
"Les lauréats de chaque prix Nobel se partagent un montant de huit millions de couronnes suédoises (± 740.000 euros) depuis 2012", rappelle le Dr Mavroudakis. "Ils sont choisis sur base de propositions d'autorités internationales et affinées en début d'année par un comité spécial, composé de cinq académiciens élus pour trois ans dans chaque branche. Avant l'été, les académies fixent une liste finale de cinq noms (ou groupe de noms). Les lauréats sont élus en clôture des débats, au début du mois d'octobre." Les sommités académiques impliquées sont majoritairement suédoises. Danemark, Finlande, Islande et Norvège sont très représentées mais au moins six universités étrangères en provenance du monde entier participent à la difficile sélection. "L'Assemblée Nobel de l'Institut Karolinska est responsable de la sélection des lauréats du prix Nobel de physiologie ou de médecine parmi les candidats recommandés par le Comité Nobel de physiologie ou de médecine."
La reconnaissance par ses pairs fait tout le sel de cette récompense que chaque chercheur rêve de remporter. Mais il y a beaucoup d'appelés et peu d'élus. On pourrait faire la liste des "oubliés" du Nobel. Elle est longue et a blessé notamment en 2008 Jean-Claude Chermann lorsque le jury Nobel récompense Françoise Barré-Sinoussi, Luc Montagnier, pour leur découverte du virus de l'immunodéficience humaine, partageant le prix avec Harald zur Hausen qui a découvert le rôle des papillomavirus dans les cancers du col de l'utérus. Le président de la République française, Nicolas Sarkozy à l'époque, essaya même d'intervenir pour réparer l'oubli. En vain. à l'époque, nous avions rencontré le Pr Chermann à Bruxelles. Il semblait attristé mais heureux d'être une sorte de "primé fantôme". Il espérait toujours une réparation qui ne viendra jamais...
Prix Nobel et sciences fondamentales
Serge Shiffmann, directeur du laboratoire de neuro-physiologie de l'ULB, explore les liens entre science fondamentale à la lumière du prix Nobel 2021 qui a récompensé deux chercheurs "fondamentalistes" spécialisés dans les thermo-récepteurs spécifiques du toucher et de la température, TRPV1 et TRPM8, MM. David Julius and Ardem Patapoutian.
Pourquoi les prix Nobel sont-ils si importants pour la recherche fondamentale? En l'occurrence, parce que la découverte des TRP par exemple, permettra de grands progrès dans la gestion de la douleur. Diverses études cliniques sont en cours autour de ces TRP et auront des implications surprenantes sur des pathologies comme le prurit, la toux, l'asthme, la dermatite atopique, l'oedème pulmonaire et les affections pulmonaires. Par ailleurs, "toute une série de maladies héréditaires sont concernées par les gènes codants dans ces canaux-là, non pas pour les thermo-récepteurs évoqués mais pour d'autres, le plus connu étant la polykystose rénale".
Autre exemple majeur est le Prix Nobel de médecine 1986 décerné à Stanley Cohen et Rita Levi-Montalcini pour la découverte des facteurs de croissance EGF et NGF (nerve growth-stimulating factor). "Au-delà du fait qu'ils ont permis de découvrir d'autres facteurs de croissance, cela a ouvert la voie à des approches thérapeutiques", précise le Pr Shiffmann.
Un impact contemporain
Selon le Pr Turgay Tuna, anesthésiste et membre du comité d'éthique d'Erasme, le prix Nobel et les recherches qu'il a mis à l'honneur continue de nous impacter actuellement. "Au début de l'histoire des Nobel, ce sont surtout les aspects infectiologiques qui transparaissaient avec notamment Emil Adolf von Behring en 1901 récompensé pour ses travaux sur la diphtérie et le tétanos (60.000 morts en Allemagne à l'époque en l'absence de vaccins) et la malaria (dont le cycle a été détaillé par Ronald Ros, primé en 1902)." Le paludisme a fait encore 627.000 morts environ en 2020, "la plupart en Afrique et dans 80% des cas des enfants de moins de cinq ans."
Robert Koch raisonne encore à nos oreilles puisqu'ayant reçu le Prix en 1902 pour la découverte du Mycobacterium tuberculosis, le fameux "bacille de Koch" dont un quart de la population mondiale est encore infectée de nos jours soit deux milliards d'humains. Les grandes migrations humaines ne facilitent pas la tâche de lutte contre la bactérie... "Le taux d'incidence de la tuberculose en forte baisse ces dernières années a repris sa course vers le haut en raison de la pandémie Covid-19", regrette le Dr Tuna.
Soulignant l'apport du nobélisé belge Christian de Duve et Cie dans la compréhension de la cellule, le Dr Tuna est revenu également sur l'impact du Nobel dans la vie de tous les jours et notamment sur la douleur, cinquième paramètre vital dont les chiffres impressionnent: "La prévalence de la douleur chronique est de 25 à 40% en fonction de la définition utilisée, 27% en Belgique. La durée moyenne est de 7,5 ans, plus de 25% des patients ont mal depuis plus de 20 ans. 21% des patients sont en incapacité totale de travail du fait de l'existence de cette douleur. 35% ont dû réduire leur temps de travail d'un tiers. En médecine générale, la douleur est le premier motif de consultation. 67%: un épisode douloureux dans l'année. 72% sont des femmes. 49% l'estiment inquiétante."
"La science a été bafouée"
Dominique Bron, professeur émérite à l'ULB et membre active du Comité consultatif de bioéthique de Belgique (CCBB) a circonscrit lors des Journées de l'Amub 2022 les enjeux éthiques autour de la pandémie Covid-19. Au final, elle estime que la devise fondant les bases de l'ULB ("La science pour vaincre les ténèbres") a été trahie par l'importance trop grande donnée aux réseaux sociaux où règne l'approximation voire le complotisme.
Le Pr Bron pose le décor avec les déclarations du philosophe André Comte-Sponville qui a rappelé que le Covid-19 a tué (à l'époque) 50.000 personnes d'une moyenne d'âge de 81 ans alors qu'il meurt chaque année 600.000 personnes en France dont 150.000 du cancer. Seconde question éthique qui s'est révélée en milieu de pandémie: fallait-il limiter l'accès aux soins aux personnes atteintes de Covid-19 non vaccinées? "L'éthique n'est pas figée", fait remarquer Dominique Bron. "Elle est en mouvement constant... Loin de moi l'idée de vous imposer ma vision des choses..."
L'éthique obéit toutefois à quelques principes: la non-malfaisance, la bienfaisance, le respect de l'autonomie du patient et la "justice distributive". Trois lois encadrent l'éthique en Belgique: Droits des patients (2002), Expérimentation humaine (2004), euthanasie et fin de vie (2002). Or ces quatre grands principes ont été quelque peu bafoués pendant la pandémie Covid. "Concernant la malfaisance, on a fait des discriminations à l'accès au traitement en fonction de l'âge et des barrières existaient contre les handicapés. Corollaire: nous avons été moins "bienfaisants" pour les patients moins valides que valides. L'autonomie du patient n'a pas été respectée car on a observé un retour à la "médecine paternaliste" (qui prend la décision à la place du patient). En outre, vu la méconnaissance du virus, la capacité à comprendre (littératie) des patients était trop faible pour obtenir un réel consentement éclairé. Quant aux ratios coûts/efficacité (justice distributive), la médecine utilitariste VS la médecine idéaliste a pris le pas sur les décisions."
Le défi des patients âgés
Les patients âgés posent davantage de problèmes éthiques... Pourquoi? En oncologie, au-delà de 70 ans, on s'interroge sur leur littératie. Or, leur nombre grandira exponentiellement d'ici 2050. Un défi largement sous-estimé. "La place des 70+ dans la société pose question. La plupart ont une à deux comorbidités voire davantage... Les patients "institutionnalisés" ont été frappés car faute de moyens, on ne disposait de rien pour leur assurer une fin de vie digne. Toutefois ils ont bénéficié des premiers traitements (vaccins et antiviraux) ainsi que des ipad pour communiquer avec leurs proches. C'est positif."
Le Pr Bron tire plusieurs enseignements de la pandémie sur base de l'avis rendu par le CCBB et qui doivent servir à s'armer contre les pandémies futures:
-La nécessité, tout d'abord, de protéger les plus vulnérables socialement (âgés, migrants) et/ou médicalement (handicapés) concernant les risques de contamination, le respect de leur dignité et de leurs volontés.
-La nécessité d'une réorganisation professionnelle sur le plan médical que ce soit le médecin coordinateur de maison de repos, l'équipe de crise, le soutien psychologique qui a tellement manqué face aux soignants dans l'impossibilité de guérir tout le monde, la revalorisation du métier de soignant et la formation aux urgences au sein des MRS, épidémies, soins palliatifs, à la prise de décision partagée et les préparer à rédiger des demandes anticipées d'euthanasie.
-Mieux anticiper sur le plan du matériel antipandémique au sens large: "masques, blouses, gants, oxygène, matériel médical, tests, tout nous a manqué à de nombreux endroits."
Et de conclure, sinistre: "La devise de l'ULB (Scientia vincere tenebras - la science pour vaincre les ténèbres) est bafouée. On a donné trop d'importance aux réseaux sociaux comme source d'information..."