Traitement du psoriasis: mission (presque) remplie
Il est heureusement loin, le temps où on n'avait pratiquement que du goudron et des corticoïdes pour soigner le psoriasis cutané. Il y a eu beaucoup d'avancées dans la compréhension de la maladie, plus précisément via l'identification des différentes cytokines impliquées dans le processus inflammatoire débouchant sur l'apparition des plaques cutanées.
Cette compréhension a permis de développer des anticorps spécifiquement dirigés vers ces cytokines. "Les premières biothérapies du genre bloquaient le TNF-a", rappelle le Dr Farida Benhadou, dermatologue à l'hôpital Erasme (ULB). "Cette cytokine pro-inflammatoire n'est pas très spécifique au psoriasis. D'autres le sont plus, comme les interleukines 17 et 23 qui ont été découvertes par la suite. Il en a résulté le développement de biothérapies de nouvelle génération, avec beaucoup moins d'effets secondaires et une plus grande rapidité d'action. Les patients peuvent ainsi maintenir une qualité de vie nettement meilleure qu'avec les anti-TNF. Ces derniers ne permettaient d'améliorer qu'à environ 75% le psoriasis du patient, alors qu'on peut désormais atteindre les 100% avec les anti-IL."
L'identification des différentes cytokines impliquées dans le processus inflammatoire permet de mieux comprendre la maladie.
Un risque d'échappement limité
En ce qui concerne les effets indésirables, à l'inverse des anti-TNF ou des immunosuppresseurs comme le méthotrexate et la cyclosporine, les anti-IL 17 et 23 utilisés dans le traitement du psoriasis n'augmentent pas le risque infectieux (dont celui de réactivation d'une tuberculose). "La compliance thérapeutique est excellente", se réjouit la spécialiste.
Par ailleurs, s'il y avait un phénomène d'échappement aves les anti-TNF au bout de deux-trois ans, le suivi actuel (jusqu'à sept ans environ) montre le maintien de la réponse thérapeutique avec les anti-IL. "Ce maintien peut se chiffrer à près de 90%, ce qui est énorme." Mais quid, précisément, de ces patients qui deviennent mauvais répondants aux anti-IL? "Lorsque leur psoriasis redevient très sévère, les couvrant pratiquement de la tête aux pieds, on peut faire un switch vers une autre biothérapie ou l'associer à un immunosuppresseur. Mais il s'agit le plus souvent d'échappements ne résultant que sur un psoriasis assez localisé, et qui peut être traité par un corticoïde local ou quelques séances de Puva-thérapie."
De manière générale, en cas de réponse déclinante, on évite de changer trop rapidement de biothérapie. "Ces médicaments sont puissants, ils agissent sur l'immunité, et on ne connait pas trop les conséquences liées à des changements trop rapides des voies que nous allons impliquer par nos prescriptions. Je pense que la majorité des dermatologues tentent d'éviter les changements de classe thérapeutique avant une année d'essai. Ceci dit, il existe des différences d'efficacité et de rapidité d'action entre les médicaments d'une même classe, tant pour les anti-TNF que pour les anti-IL 17 et 23."
Des critères de remboursement à revoir?
Si la première ligne de biothérapie était auparavant représentée par les anti-TNF, elle consiste actuellement en la prescription d'anti-IL 23. "Les premiers sont à injecter toutes les une à deux semaines, tandis que les seconds sont à administrer tous les trois à six mois, ce qui augmente nettement le confort pour le patient. Par ailleurs, les anti-IL 23 ne souffrent d'aucune contre-indication. Un peu de prudence est conseillée avec les anti-IL 17, pour lesquels la prescription serait à déconseiller en cas de maladie inflammatoire du tube digestif."
Une biothérapie nouvelle vient d'apparaître sur le marché: il s'agit du bimékizumab, un anti-IL 17 qui cible les isoformes A et F de l'IL-17, très spécifiques du psoriasis. D'autres développements sont attendus, sous la forme de médicaments agissant tout autant sur le psoriasis articulaire que sur la forme cutanée.
Reste le problème du remboursement, dixit la dermatologue: "Ces biothérapies sont remboursées, mais il faut d'abord que le patient ait tenté la Puva-thérapie (alors qu'on sait que celle-ci est cancérigène) et un immunosuppresseur comme le méthotrexate ou le lédertrexate. Ces critères sont un peu dépassés. Une autre condition: le psoriasis doit toucher au moins 10% de la surface corporelle."
Le terrain et l'environnement, comme souvent
Un peu de moins de 5% des cas de psoriasis semblent être réfractaires aux biothérapies. Certaines hypothèses sont avancées pour expliquer ces cas.
Il y a le terrain génétique, qui peut prédisposer à subir un état inflammatoire chronique important, les comorbidités et les facteurs environnementaux. "Ainsi, les patients obèses, au diabète mal équilibré et/ou qui fument répondent moins bien aux traitements. Ces différents facteurs commencent à être étudiés et à faire partie de la prise en charge thérapeutique du psoriasis, avant même la prescription d'une biothérapie. On y inclut l'état de stress mental, ainsi que l'hygiène de vie globalement déficiente. Autrement dit, le patient n'est plus "bêtement" traité avec une molécule: actuellement, on le prend en charge dans sa globalité."
Dans le même ordre d'idées, la prise en charge psychologique s'intensifie non seulement en direction du patient mais également de son entourage, qui souffre parfois fortement des conséquences de la maladie.