Les pneumonies infectieuses, un état des lieux
Il y a quelques années, les pneumonies semblaient sorties quelque peu de l'attention particulière des médecins - à l'exception de l'intérêt de la vaccination contre la grippe et le pneumocoque. La pandémie de Covid-19 les a cruellement ramenées à notre esprit. Qu'en est-il actuellement, d'une manière générale, sur le terrain? Eléments de réponse avec Pierre Bachez, pneumologue à la Clinique Saint-Luc de Bouge (Namur).
On observe clairement une diminution globale de la sévérité des pneumopathies liées au Covid, affirme le spécialiste. La majorité des patients Covid qui arrivent encore en service de soins intensifs sont des non vaccinés contre le Sars-CoV-2, et/ou des personnes présentant d'importantes comorbidités avec immunosuppression: "Des patients sous corticoïdes au long cours ou sous méthotrexate pour des maladies inflammatoires, ou encore sous chimiothérapie, par exemple. Sinon, il s'agit plus souvent de personnes âgées un peu fragiles, qui ont besoin d'un peu de supplémentation en oxygène et d'une antibiothérapie générale pour cause de complication infectieuse d'origine probablement bactérienne. Pour des raisons techniques, de confort et de risques pour ces patients âgés, on évite généralement d'aspirer les sécrétions bronchiques à but d'identification microbiologique. Ceci dit, depuis quelques années, il est possible de s'orienter en recherchant des antigènes pneumococciques dans les urines, où on trouve également parfois des antigènes de Legionella. La légionellose est rare mais, dans le contexte particulier de l'énergie que nous connaissons, il faut rappeler que les chauffe-eaux doivent rester réglés à une température d'au moins 60 degrés."
Après vaccination contre les pneumocoques, les études ne montrent pas une diminution de l'incidence du portage, des bronchites et des pneumonies à pneumocoque, mais bien de leurs complications comme les bactériémies, les méningites et les empyèmes, avec toute la morbi-mortalité importante qui y est associée.
En ce qui concerne les pneumonies extrahospitalières, c'est au pneumocoque qu'il faut penser en premier lieu, d'autant plus qu'on ne peut espérer l'isoler que dans environ 15% des cas au travers des hémocultures ou des expectorations - encore faut-il noter que leur présence dans ces dernières n'est pas nécessairement concluante, car de nombreuses personnes en sont simplement porteuses. "Par ailleurs, il faut également penser au mycoplasme, qu'on repère un peu en toute saison alors que c'était surtout en septembre-octobre auparavant. Ne pas oublier non plus les Chlamydia, qui peuvent être responsables de pneumonies atypiques. Quant aux pneumonies purement virales, elles semblent rares en milieu extrahospitalier."
Un vaccin pour protéger avant tout les aînés
Bon nombre de pneumonies à pneumocoque s'observent chez les plus de 50 ans, surtout lorsqu'ils sont fumeurs ou devenus assez récemment abstinents. "La vaccination contre le pneumocoque n'est toujours pas remboursée en Belgique, alors qu'elle se pratique avec une seule dose", déplore Pierre Bachez. "Les études ne montrent pas une diminution de l'incidence du portage, des bronchites et des pneumonies à pneumocoque par cette vaccination, mais bien de leurs complications comme les bactériémies, les méningites et les empyèmes, avec toute la morbi-mortalité importante qui y est associée. Cette vaccination est donc largement à recommander chez les sujets à risque de plus de 45-50 ans."
D'après l'OMS et ses chiffres de 2017, la pneumonie à pneumocoque serait la première maladie tueuse chez le jeune enfant dans le monde. "Les enfants sont des porteurs naturels de la bactérie et, via leurs sécrétions nasopharyngées, peuvent classiquement contaminer les grands-parents non vaccinés et qui les gardent pendant les congés scolaires", prévient le pneumologue.
Le tabac, toujours le facteur de risque n° 1
Il faut aussi rappeler que la pneumonie à pneumocoque est une complication fréquente de la grippe. Cette bactérie était d'ailleurs la principale responsable des décès au cours de l'épidémie de grippe espagnole. La vaccination antigrippale trouve là toute son importance. Par ailleurs, sur le plan de la prévention des pneumonies, il faut encore insister sur l'abstention ou la cessation tabagique, affirme le pneumologue, qui possède également une casquette de tabacologue. "On parle beaucoup de médicaments, de nouvelles classes thérapeutiques pour traiter l'asthme ou la BPCO. C'est bien, mais quid de la prévention, qui semble bénéficier de moins d'efforts et de recherche qu'auparavant? Or, il faut savoir que la population compte encore 23% environ de fumeurs. Ce chiffre était tombé aux environs de 18% au plus fort de la pandémie de Covid-19, mais il a remonté depuis lors."
L'évolution du vapotage et de son intérêt
La cigarette électronique reste un bon moyen de cesser le tabagisme - mais aussi, pour certains, une première étape pour commencer à fumer du tabac. Encore faut-il préconiser les "mods", qui permettent de régler notamment la température de chauffe (la surchauffe libère des produits toxiques comme l'acroléine), avec une concentration maximale de 18 mg de nicotine par millilitre.
"Pour s'assurer de la qualité du produit, il vaut mieux l'acheter dans une boutique spécialisée plutôt qu'en grande surface ou sur internet. Par ailleurs, il faut éviter de vapoter pendant plus de 9 à 12 mois, histoire de limiter la période d'utilisation de ce mode de cessation tabagique, qui est tout de même toxique. Quoi qu'il en soit, c'est une méthode à n'utiliser qu'en dernier recours, car elle entretient la gestuelle du tabagisme."