Entre les lignes des soins de santé mentale

Les médecins généralistes et les psychiatres s'appuient les uns sur les autres pour la prise en charge des patients atteints de troubles mentaux. Pourtant, ils ont encore des obstacles - et des réticences - à surmonter.

16 novembre 2022

En tant que généraliste, une simple conversation téléphonique avec un psychiatre peut déjà constituer une aide précieuse. Pour ce patient chez qui les symptômes dépressifs ne font que s'aggraver malgré tous les efforts, il y a sûrement autre chose à faire, non? Ou face à une jeune mère atteinte de troubles bipolaires qui s'oppose de plus en plus à son traitement.

Réticences?

Au début de ce siècle, des chercheurs ont dialogué à Bruges avec des généralistes et des psychiatres pour conclure (entre autres) qu'une conversation téléphonique ouvre de nouvelles possibilités et peut apporter une nouvelle perspective. Un arbre décisionnel a même été établi à l'époque pour évaluer si une consultation téléphonique pouvait être utile. Toutefois, vingt ans plus tard, les généralistes sont apparemment toujours confrontés à la même question: pouvons-nous ennuyer un psychiatre avec ce genre de question?

Le 20 octobre, l'association des médecins généralistes de Gand (Huisartsenvereniging van Gent - HVG), avec l'équipe de la présidente, le Dr Linde Tilley, a organisé un symposium en soirée sur la collaboration entre médecins généralistes et psychiatres. Le symposium a repris le nom de l'ancien projet de Bruges: Between the lines. Quelques médecins généralistes en formation ont présenté les résultats préliminaires des entretiens qu'ils ont récemment menés avec des généralistes et des psychiatres de la région de Gand. Ils notent que de nombreux généralistes ont peur d'ennuyer à nouveau le psychiatre qui a déjà tant à faire. Les psychiatres, quant à eux, se demandent pourquoi ils reçoivent si peu d'appels. "Il n'y a pas d'intérêt. Ils nous laissent avec leurs patients difficiles", telle est la conclusion qu'ils tirent parfois.

Dr Koen Willems: "S'appuyer sur une nouvelle personne apporte de l'oxygène et élargit les possibilités".

En préparation de la soirée, un certain nombre de généralistes ont répertorié les tâches du MG et du psychiatre - en prenant l'exemple d'une affection psychiatrique grave. Le généraliste suit le patient de près dans le temps, traite les plaintes somatiques, fournit des soins appropriés, opportuns et ciblés, tient le dossier médical, discute avec la famille... et tire la sonnette d'alarme si nécessaire. Le diagnostic est-il correct? S'agit-il d'un effet secondaire des médicaments? ... Le psychiatre pose ou revoit le diagnostic. "Nos patients ont rarement un seul problème." L'un d'eux souligne la complexité de la plupart des cas. Ils commencent un traitement, donnent une psychothérapie, ajustent les médicaments,... Les périodes de crise que traverse le patient ne sont généralement pas le plus gros goulot d'étranglement pour nous, notent les généralistes. Les soins spécialisés les prennent généralement en charge avec une grande expertise. Pour les généralistes, il s'agit surtout de tirer la sonnette d'alarme à temps lorsque les choses risquent de mal tourner, lorsque quelque chose ne va pas. Et là, la concertation est appropriée.

Dépasser les craintes

Ces vingt dernières années, pas mal de choses se sont toutefois passées. La socialisation des soins confronte effectivement davantage les généralistes aux patients psychiatriques dans leur propre pratique. Mais avec cela sont apparus les réseaux de santé mentale avec des équipes mobiles, également pour des interventions de crise. Het Pakt, le réseau SSM qui opère à Gand (et dans une grande partie de la Flandre orientale), a développé, comme d'autres réseaux SSM, une offre pour conseiller et soutenir les généralistes par téléphone, pour leur fournir des formations locales, etc.

Au cours de la deuxième partie de la soirée, un panel de quatre psychiatres (une petite proportion des psychiatres intéressés présents, semble-t-il) a discuté d'un certain nombre de cas présentés. Ils ne voient aucun inconvénient à aider les généralistes en leur donnant des conseils par téléphone, ont-ils assuré. Il peut également être utile de demander au patient de venir à la consultation assez rapidement. " Il sera souvent impossible de poser un diagnostic définitif après une seule consultation", note le Dr Koen Willems. "Mais l'entretien téléphonique avec le généraliste et éventuellement un deuxième avis après une consultation peuvent éclairer sur les éléments à examiner, les actions souhaitables à court et long termes."

"When the system gets stuck, enlarge the system", cite le Dr Willems, un thérapeute systémique. "S'appuyer sur une nouvelle personne apporte de l'oxygène et élargit les possibilités."

Question au psychiatre

Le simple fait de réfléchir à la manière dont il va présenter le cas au psychiatre et formuler la question peut grandement aider le généraliste. "Ne vous sous-estimez pas", lance un psychiatre aux généralistes. Les psychiatres saluent également l'initiative du HVG d'élaborer un formulaire de demande d'avis. Ce formulaire résume les données importantes (exposé de la situation, antécédents, médication), ainsi que l'appréciation du généraliste et une question précise. Réexaminer le dossier médical sera en soi instructif, pense également le Dr Tom Declerq, qui anime la soirée en tant que généraliste.

"Dans nos soins, nous devons constamment trouver un équilibre entre la quantité et la qualité", indique le psychiatre Willems qui explique son ouverture aux questions des généralistes. "Je préfère aider 30% des patients à 70%, que 10% à 150%." L'alignement de la qualité des soins se développe grâce au travail d'équipe au fil du temps.

Dans les deux sens

Les généralistes et les psychiatres sont dépendants les uns des autres, souligne le Dr Katrien Jordaens de l'équipe mobile Pakt et d'AZIS+ (Assertieve Zorg in de Samenleving). Elle décrit l'histoire d'un homme marginalisé, souffrant d'une addiction, qui vit dans des conditions déplorables dans le désordre et les ordures. L'homme reçoit l'aide d'une équipe de travailleurs sociaux de première ligne, mais le caractère désespéré de son état vient principalement du fait qu'il refuse lui-même des soins plus invasifs. Cela touche la psychiatre. "Je suis reconnaissante de pouvoir compter sur le médecin généraliste et les autres prestataires de soins, de ne pas être complètement seule dans cette situation", rapporte-t-elle. Une admission forcée ne lui semblait pas la bonne solution. Une coercition douce mais 'assertive' de la part des soignants a finalement permis à l'homme de se faire admettre dans le service de crise, et les perspectives très sombres ont tout de même commencé à s'éclaircir quelque peu.

Les psychiatres expriment également leur besoin de concertation avec le généraliste. "A cet égard, il est toujours plus facile de communiquer avec des pratiques de groupe ou avec une maison médicale. Il y a plus de soutien disponible", relève l'un d'eux. La possibilité de formes plus structurées de concertation est également en discussion. La participation du psychiatre à la concertation multidisciplinaire, par exemple. Ou une version psychiatrique de la COM - avec une rémunération équitable pour les participants. Les soins appropriés doivent être remboursés. Le Dr Dieter Vercammen (AADM) sait qu'un cadre générique pour la téléconsultation généraliste-spécialiste est en cours d'élaboration au sein du Conseil technique médical de l'Inami. Mais pour chaque spécialité, comme la psychiatrie, une proposition concrète devra être élaborée dans un deuxième temps.