"Il faut remettre l'échelonnement sur la table"
Suite à l'étude de l'AIM (Agence intermutualiste) qui a conclu à l'utilisation très marginale de l'échelonnement actuellement (lire jdM n°2734), le président du GBO, Paul De Munck, y tient encore énormément, tandis que l'Absym (encadré) trouve le concept dépassé.
Le journal du Médecin: Quelle est la position du GBO sur l'échelonnement dont on ne parle plus guère ces derniers temps?
Dr Paul De Munck: Tenant compte des délais d'attente dans certaines spécialités, c'est certainement un concept à remettre sur la table. Certains services sont submergés par les demandes... Je crois d'ailleurs qu'il faut faire très attention lorsqu'on analyse une quelconque mesure comme l'échelonnement mis en place en 2007. On entend toujours: "Ça ne donne pas les résultats escomptés. Donc ce n'est pas une bonne mesure." C'est une habitude dans notre pays. Il fut un temps où on disait: "Le DMG n'a pas la couverture voulue donc ce n'est pas un bon système." L'avenir a montré que c'était une bonne mesure. Tout le pays finira couvert par le DMI d'une manière ou d'une autre. En second lieu, l'encouragement de l'échelonnement était en fait une "mesurette", un coup d'essai pas très ambitieux. Idéologiquement, il faudrait préalablement accepter l'idée que si on suit la littérature internationale, l'échelonnement est utile. Tout cela a été démontré. Donc si on se met d'accord sur un système nettement plus échelonné, il faut le mettre en oeuvre et en convaincre le citoyen-patient.
Mais comment?
Le DMI permettrait plus que naguère de rendre l'échelonnement automatique. La fameuse attestation qui permet au patient passant par le MG d'être mieux remboursé chez le spécialiste serait automatique. La lettre de renvoi serait envoyée automatiquement au spécialiste également. En effet, actuellement, un des biais de l'étude c'est qu'elle ne peut pas démontrer que la consultation du spécialiste deux ou trois mois après celle du MG est la conséquence ou pas d'un renvoi... C'est une réalité car certains renvois chez le spécialiste peuvent en effet prendre des semaines ou quelques mois. On pourrait donc rediscuter de cela à la lumière de l'esanté...
Par ailleurs, a-t-on fait tout ce qu'il fallait pour que les gens prennent conscience de l'intérêt du système? Ce n'est pas sûr. Les mutuelles diront que oui... Et remarquons que l'incitant financier est très faible...
Mais jusqu'où aller vers l'échelonnement?
Il faut utiliser le bon sens. Dans le cas d'une pathologie très aiguë ou urgente, il est évident qu'on ne discute pas d'un échelonnement. On parle ici, en fait, d'un "échelonnement soft" à savoir, tout ce qui peut être différé dans le temps: les pathologies chroniques, celles demandant un avis. Mais un jour, il faudra bien discuter de la question des patients qui consultent un dermatologue pour une affection dermatologique banale... Est-ce normal de payer un ticket modérateur identique si on consulte un dermatologue pour exclure un diagnostic de mélanome?
Y a-t-il des prérequis pour la mise en place de l'échelonnement?
Oui. Une première ligne forte. Qui soit capable d'absorber les demandes faites pour court-circuiter le système. S'il faut rapatrier en médecine générale toutes les demandes qui atterrissent à tort en médecine spécialisée, on augmente ipso facto le volume des consultations en médecine de première ligne. Je viens d'un Glem à Ciney où nous avons discuté de la pénurie. Il est clair qu'il faut renforcer les troupes en effectif et en disponibilité. Donc le GBO revendique d'aller vers un système beaucoup plus échelonné. Les mutuelles doivent reprendre leur bâton de sensibilisation. Et ne concluons pas hâtivement sur une enquête dont l'auteur lui-même précise que l'analyse doit faire l'objet de développements plus affinés.
Absym: "L'échelonnement est un concept éculé"
Pour David Simon, MG à Colfontaine et administrateur de l'Absym, le MG du troisième millénaire n'a plus besoin de ce "concept éculé" qu'est l'échelonnement. Il "préfère gagner la confiance de son patient par la qualité de son écoute, la rigueur de sa démarche clinique et la bienveillance à l'égard de ses choix".
Pourquoi, selon vous, le formulaire de renvoi vers le spécialiste est si peu utilisé?
Dr David Simon: Le médecin généraliste n'a jamais vu le moindre avantage à rédiger le formulaire "envoi vers un médecin spécialiste". Que ce soit lui qui prenne l'initiative d'adresser le patient à un médecin spécialiste ou que ce soit le patient qui souhaite en consulter un, ce formulaire ne renforce en rien l'image du médecin généraliste aux yeux du patient.
Au contraire, si le patient demande à son médecin généraliste de remplir ce formulaire et que la consultation de ce spécialiste ne lui semble pas justifiée, ceci le place dans un conflit perdant-perdant. Soit il refuse de le remplir et le patient mécontent consultera malgré tout ce médecin spécialiste ou, tout aussi mécontent, consultera un autre médecin généraliste. Soit il accepte de le remplir et assumera la responsabilité d'une dépense injustifiée. Dans les deux cas, cette dépense injustifiée sera occasionnée. Dans les deux cas, le médecin généraliste y perdra au change.
Pourquoi historiquement, l'Absym est contre ce système? Ne renforce-t-il pas la première ligne réputée moins coûteuse et plus proche du patient?
Il est faux de dire que l'échelonnement renforce le rôle du médecin généraliste car il nuit à la qualité de sa relation avec le patient. Il est tout aussi faux d'affirmer que l'échelonnement évite des dépenses injustifiées. Le patient consultera de toute façon le spécialiste qu'il souhaite. Et s'il consulte un autre médecin généraliste pour obtenir ce qu'il considère comme un dû, l'échelonnement induira une dépense injustifiée supplémentaire.
S'il jouissait d'un certain succès auprès des médecins généralistes au moment de la pléthore, l'échelonnement est devenu un concept éculé. Le médecin généraliste du troisième millénaire préfère gagner la confiance de son patient par la qualité de son écoute, la rigueur de sa démarche clinique et la bienveillance à l'égard de ses choix.
Quelle alternative proposez-vous pour renforcer le passage par la première ligne?
Pour renforcer le médecin généraliste, il faut lui donner les moyens d'alléger son travail de tâches qui ne requièrent pas son expertise grâce aux nouvelles technologies ou en les déléguant, s'il le souhaite, à d'autres que lui, sous sa responsabilité et son contrôle.