"Plus de généralistes, oui, mais aussi un changement de pratique"
La journée scientifique de la Fédération des associations de médecins généralistes de Charleroi (FAGC), qui s'est déroulée le 3 décembre dernier, fut l'occasion d'aborder la médecine générale sous le prisme de la santé publique. Le message clef du Pr Jean Macq, généraliste de formation et professeur à la faculté de Santé publique de l'UCLouvain: "Il faudra plus de médecins généralistes dans le futur, mais ce ne sera pas suffisant. Il faut également évoluer dans les pratiques."
En médecine, on apprend la logique du microscope: le médecin a une personne en face de lui et il décrypte toutes les mécaniques de ses pathologies. En santé publique, l'expert s'intéresse également à la personne, mais en tant que membre d'une population, soumis à des mécaniques externes: ces fameux déterminants sociaux et environnementaux de la santé. C'est la logique du téléscope.
La médecine générale aujourd'hui
C'est sous cette optique que Jean Macq s'intéresse à la médecine générale. Qu'observe-t-il? "La médecine générale est confrontée à une foison de projets de réformes en cours: le New Deal, la réforme de la nomenclature, Proxisanté, les réseaux en santé mentale, les réseaux hospitaliers, les projets soins intégrés...Pour les médecins généralistes, il est important de ne pas subir ces réformes et de se positionner pour profiter des opportunités qui se présentent."
Outre le contexte de réforme, c'est la pratique elle-même qui est face à des changements. Les contacts patients évoluent avec le vieillissement de la population, mais aussi les lits hospitaliers en réduction et la diminution des durées de séjour. À cela s'ajoutent les problèmes grandissants d'inégalités sociales et de santé mentale. "Nous sommes face à une demande de services à domicile qui augmente, des soins qui vont devenir plus complexes, et encore trop peu d'efforts pour former davantage de généralistes, d'autant plus qu'il faut rattraper un retard par rapport à d'autres pays", explique l'expert en santé publique. "Si l'on regarde l'évolution de l'offre, on continue à former plus de spécialistes que de généralistes. En Belgique, par rapport aux autres pays européens, on a moins de médecins par habitants. Si l'on poursuit de la sorte, on court vers de gros problèmes. Il faut former plus de médecins généralistes mais il faut aussi rééquilibrer le ratio entre médecins généralistes et médecins spécialistes. Ce déséquilibre peut mener à divers problèmes."
Pas suffisant
Former plus de généralistes, c'est bien, mais ce ne sera pas suffisant prévient Jean Macq. "Les soins évoluent et l'on se dirige vers davantage de soins complexes qui demanderont davantage de collaboration. Le médecin généraliste a donc deux options: soit il change sa manière de pratiquer, soit il fait place à d'autres professionnels. Son travail de coordination est amené à devenir plus important, tout comme sa prise en charge des soins palliatifs et son rôle dans la prévention pour éviter les soins inutiles."
Le médecin généraliste doit continuer à faire ce qui est au coeur des soins primaires et ce pourquoi il est formé. Après tout, il est le professionnel des soins le mieux placé pour comprendre le patient dans son contexte global. Toutefois, il est amené à collaborer davantage pour faire face aux situations complexes, que ce soit des soins complexes (y compris en santé mentale), ou des situations sociales plus complexes.
"Le médecin généraliste a deux grandes options. Premièrement, il travaille en solo ou en pratique monodisciplinaire. Il pourra transférer des tâches, plus difficilement les partager, vers d'autres professionnels de la première ligne, des patients et des aidants proches, sans oublier les communes et les associations de quartier qui ont un rôle à jouer. Deuxièmement, il travaille en pratique multidisciplinaire. Il pourra partager ses tâches, sans nécessairement les transférer, de manière plus ad hoc en fonction du moment, de la personne avec qui il travaille. L'échange avec les médecins spécialistes, les communes, les associations, les patients et les aidants proches reste bien entendu très important."
Le spécialiste de santé publique, s'il montre une préférence claire pour le second modèle, constate que les deux options se développent en parallèle. "Le nombre de patients par pratique augmente. Ce qui veut dire que la patientèle par médecin augmente, et surtout que le nombre de pratiques de groupe augmente."
Le médecin généraliste doit donc réfléchir à la place qu'il voudra prendre dans le système de santé de demain. "Ce dernier se dessine clairement à la lumière du Quintuple Aim et des soins de santé avec plus de valeur ajoutée, des soins plus efficients", prévient Jean Macq. "Vous allez devoir vous intéresser non seulement à votre pratique propre mais aussi à votre territoire de soins. Les données de santé d'un territoire permettent effectivement d'orienter les soins: dans certaines régions, on remarque par exemple un recours plus élevé aux urgences, aux soins palliatifs à domicile, etc. Chaque indicateur mérite une réflexion au niveau local." Et de conclure: "Dans le futur, il faudra voir le rôle du médecin généraliste comme faisant partie d'un système de soins plus large. Sans cette approche, il sera isolé."
S'inspirer de l'étranger
Les innovations dans les soins primaires ne manquent pas. En Angleterre, la pénurie de généralistes est encore plus prégnante qu'en Belgique. Pour pallier ce manque, une série d'outils ont été développés à l'attention du patient. Ces outils lui permettent de mieux préparer la consultation.
"En Angleterre toujours, et même si cela a été décrié, on peut s'inspirer de la prescription sociale", ajoute le Pr Macq. "Le médecin prescrit non pas un médicament, mais une activité qui sort du parcours purement médical pour entrer dans un autre type de logique. Cela peut se faire grâce à des agents de liaison qui ne font pas partie des soins de santé et qui devraient être, chez nous, payés par les communes voire les mutuelles."
En Australie, les parcours de soins sont également inspirants. "Il s'agit de protocoles qui sont construits localement en accord avec les généralistes et les spécialistes pour gérer différents types de parcours de soins. Ces parcours ne sont pas contrôlés uniquement par l'hôpital, mais bien conjointement par l'hôpital et la première ligne."
"Dans le futur, il faudra voir le rôle du médecin généraliste comme faisant partie d'un système de soins plus large. Sans cette approche, il sera isolé", observe Jean Macq.