Qui est à risque d'échec virologique avec le traitement injectable cabotégravir/rilpivirine ?
Une analyse approfondie des trois principales études cliniques randomisées ayant mené à l'homologation du traitement injectable associant cabotégravir et rilpivirine a permis de mettre à jour trois facteurs prédictifs d'un échec virologique. Déjà présents avant l'initiation du traitement, ces facteurs pourraient donc être utilisés afin d'identifier les personnes vivant avec le VIH qui courent un risque plus élevé d'échec de cette combinaison.
Bien que l'échec virologique du régime injectable cabotégravir/rilpivirine à longue durée d'action ait été très rare lors des essais cliniques, affectant seulement 1,4% des participants, prédire qui est le moins susceptible d'en bénéficier pleinement peut prévenir l'échec du traitement et le développement d'une résistance. Ceci est particulièrement important dans le cas de la combinaison injectable cabotégravir/rilpivirine car ces formulations à longue durée d'action persistent durablement dans le sang, renforçant potentiellement l'émergence de résistances. C'est pourquoi les investigateurs des essais cliniques randomisés ayant mené à l'homologation du cabotégravir/rilpivirine ont effectué une analyse approfondie des données issues de ces essais afin d'identifier de potentiels facteurs de risque d'échec virologique.
Trois études ont été prises en compte dans le cadre de cette analyse: l'étude ATLAS (jusqu'à la semaine 96), l'étude FLAIR (jusqu'à la semaine 124) et l'étude ATLAS-2M (jusqu'à la semaine 152). Deux ensembles de facteurs ont été analysés. D'une part, les variables mesurées à la fois avant et pendant le traitement et, d'autre part, les variables présentes dès avant l'initiation du traitement.
Au cours de ces trois études, le taux combiné d'échecs virologiques était de 1,4%. Il n'y avait pas de différences significatives en terme d'échec entre les schémas posologiques puisqu'on constate que recevoir le traitement injectable toutes les 8 semaines plutôt que toutes les quatre semaines n'était pas associé à un risque plus élevé d'échec virologique.
Intéressons-nous à présent au coeur de cette analyse, les facteurs d'échec présents dès avant toute initiation du traitement. Ils sont au nombre de trois:
- La présence de mutations de résistance à la rilpivirine qui multiplie le risque d'échec par un facteur 25
- La présence du sous-type VIH-1 A6, forme la plus courante en Russie et en Europe de l'Est, ou celle du sous-type VIH-1 A1, originaire d'Afrique de l'Est, qui multiple d'un facteur 15 le risque d'échec.
- La présence d'un IMC élevé a aussi été considéré comme un facteur de risque prédictif d'échec virologique car il est corrélé aux concentrations en cabotégravir.
Après avoir identifié ces facteurs, les investigateurs ont évalué quelles combinaisons prédisaient le mieux un échec viral.
Sur les 970 personnes qui ne présentaient aucune facteur de risque initial, seuls quatre (0,4%) ont présenté un échec.
Sur les 404 personnes qui présentaient un seul facteur de risque initial, huit (2%) ont présenté un échec.
Sur les 57 personnes présentant deux facteurs de risque à l'initiation, onze (19%) ont connu l'échec.
Lors de la présentation de cette analyse, le Pr Chloé Orkin (Université Queen Mary, Londres) a souligné l'importance de bien prendre en compte l'historique thérapeutique du patient candidat à un traitement injectable cabotégravir/rilpivirine et, en particulier, tout antécédent d'utilisation d'INNTI car le séquençage de l'ADN proviral du VIH pour détecter des mutations de résistance archivées aux INNTI n'est pas effectué en routine.
Autre élément important, la recherche attentive de plusieurs facteurs de risque car, comme on l'a vu, la présence d'un seul facteur ne conférait pas un risque plus élevé d'échec viral que l'absence de facteurs prédictifs.
Enfin, il est important de se rappeler que la présence de ces facteurs constituent un risque potentiel d'échec, à fortiori lorsqu'ils s'accumulent, mais ils n'interdisent pas l'accès au traitement injectable cabotégravir/rilpivirine. Le dernier mot revient toujours au praticien, à son expérience clinique et à sa connaissance de l'historique du patient.
Réf: Orkin C. et al. Communication O44, HIV Glasgow 2022.