SALSA: impact des mutations de résistance archivées sur l'efficacité virologique en cas de switch vers une thérapie duale
En cas de switch, il n'est pas rare que, traités sur le long cours, un certain nombre de patients finissent par développer une ou des mutations de résistances à certains agents antirétroviraux auxquels ils sont soumis.
Dans une nouvelle analyse de l'étude SALSA, les investigateurs se sont donnés deux objectifs. Premièrement, chiffrer la présence de mutations de résistance archivées chez les participants de SALSA lors de l'inclusion dans l'étude et, deuxièmement, évaluer l'impact potentiel de ces mutations de résistance archivées sur le succès virologique en recourant à un critère d'évaluation plus strict, à savoir, l'atteinte d'une charge virale < 40c/ml et d'une cible non détectée.
Étude de non infériorité, SALSA avait pour objectif l'évaluation de l'efficacité virologique et de la sécurité d'emploi d'un switch vers une thérapie duale associant dolutégravir et lamivudine chez des patients adultes expérimentés, virologiquement stables (charge virale < 50 copies/ml) sous traitement antirétroviral comportant au moins trois composants. Pour rappel, après 48 semaines de suivi, le passage vers une thérapie duale se révèle non inférieur à un maintien sous trithérapie classique puisque 94% (thérapie duale) et 93% (trithérapie classique) des patients inclus maintenaient une charge virale indétectable < 50 copies/ml. Pour cette nouvelle analyse de l'étude SALSA, présentée dans le cadre de l'édition 2022 de la CROI, les investigateurs se sont posés la question de savoir si la présence de mutations de résistance archivées lors de l'inclusion avait une quelconque influence sur le maintien de l'efficacité virologique en cas de switch vers une thérapie duale. Pour corser l'affaire, ils ont décidé de recourir à un critère d'évaluation de l'efficacité virologique plus strict que lors de l'étude princeps, à savoir, le constat d'une charge virale inférieure à 40 copies/ml et cible non détectée.
SALSA: réalité des mutations de résistance archivées
Avant d'en évaluer l'impact sur l'efficacité virologique, il était tout naturel de commencer par une évaluation de la présence patente de mutations de résistance archivées au sein de la population de l'étude lors de l'inclusion.
Au sein du groupe des participants ayant bénéficié d'une substitution vers une thérapie duale, dolutégravir + lamivudine, et pour lesquels on dispose d'une analyse des génotypes de l'ADN proviral (n=196), on constate les taux de mutations de résistance archivées suivants; mutations majeures aux INTI: 8%, aux INNTI: 15%, aux IP: 7%, aux inhibiteurs de l'intégrase: < 1%, mutations mineures aux inhibiteurs de l'intégrase: 4%, mutations ni majeures, ni mineures (classification IAS) aux inhibiteurs de l'intégrase: 31%.
Au sein du groupe des participants demeurés sous trithérapie classique, on constate des taux quasi similaires de mutations de résistance archivées à l'analyse des génotypes de l'ADN proviral disponibles (n=189): mutations majeures aux INTI: 9%, aux INNTI: 9%, aux IP: 6%, aux inhibiteurs de l'intégrase: 2%, mutations mineures aux inhibiteurs de l'intégrase: 3%, mutations ni majeures, ni mineures (classification IAS) aux inhibiteurs de l'intégrase: 29%.
Impact sur l'efficacité virologique
Sur l'ensemble des participants présentant des mutations de résistance archivées, on constate que le critère strict choisi pour évaluer l'efficacité virologique, charge virale non détectée, est présent chez 81% des patients ayant bénéficié d'un switch vers une thérapie duale et chez 83% des patients demeurés sous trithérapie classique.
Sans entrer dans des détails exhaustifs, notons que des valeurs identiques de cible non détectée ont été constatées à 48 semaines de suivi lorsqu'on analyse séparément chaque type de mutation de résistance présent à l'inclusion.
Ces données permettent aux investigateurs de conclure que, même en faisant appel à des critères d'évaluation plus stricts de l'efficacité virologique, le passage vers une thérapie duale associant dolutégravir et lamivudine est et demeure non inférieur à une poursuite de la trithérapie classique et ce, quelle que soit la nature des mutations de résistance archivées présentes à l'inclusion.
Réf: Underwood M. et al. Abstract 481, CROI 2022.