Rémunération des médecins, à l'acte et au forfait, quelle proportion idéale?
Depuis des dizaines d'années, j'entends dire que la suppression du paiement à l'acte permettrait de mettre malades et médecins à l'abri des questions d'argent...
Le paiement à l'acte favoriserait la surconsommation. Sans aucun doute, çà et là, ici et maintenant... et donc, il n'y aurait qu'à supprimer le paiement à l'acte partout et toujours. Pas si simple: chassez les actes par la porte, les forfaits les ramènent par la fenêtre. Pour preuve: les paquets de forfaits se calculent avec des statistiques d'actes. Concoctés à distance, ces calculs donnent l'impression de pouvoir tout décider d'en haut en attribuant des forfaits à des groupes prédéfinis. Cela ne marche pas pour tout. Car les budgets résultent en grande partie de milliards d'attitudes face à l'argent, liées aux caractères et aux contextes. Les discussions acte versus forfait négligent les minuscules négociations qui interviennent de proche en proche avant de cumuler en gros budgets. Les gouttes de revenus et de dépenses émanant des contacts entre malades et médecins forment des petits ruisseaux devenant de grandes rivières dans les institutions et les entreprises, avant de confluer vers les comptes de l'État. À force de ne voir que les chiffres, on oublie à quoi ils correspondent en termes de soins pour les malades et de valorisation financière pour les prestataires.
Il ne faut pas confondre les règles de remboursement, les justifications médicales et les choix des patients, paramètres s'influençant fortement et interprétables selon les points de vue.
Prenons l'exemple de l'ECG
D'abord à l'acte, réservé aux cardiologues et quelques autres. Puis accessible aux généralistes. La croissance des dépenses de l'assurance maladie a entraîné des baisses de remboursement suivies d'une augmentation du nombre d'examens, réaction bien connue. Les autorités ont alors pris d'autres mesures. Un seul ECG remboursé par jour par prestataire et par hôpital. ECG de repos non cumulable avec l'ECG d'effort.
Il ne faut pas confondre les règles de remboursement, les justifications médicales et les choix des patients, paramètres s'influençant fortement et interprétables selon les points de vue.
Sachant l'importance de l'ECG enregistré pendant la douleur, le médecin confronté à des symptômes évolutifs devra faire un deuxième ou troisième ECG le même jour. Idem après avoir corrigé un trouble du rythme. Il n'est pas rare que les médecins fassent des actes non remboursés en ne demandant rien ou très peu. Ce que l'État interdit parfois explicitement. Mais une telle gratuité imposée d'en haut n'empêche pas les frais d'utilisation de l'ECG. Établir des règles demande des trésors de subtilité. Si elles doivent contenir les budgets, elles doivent aussi favoriser les initiatives répondant concrètement aux besoins des malades et aux moyens des professionnels.
Il y a du forfait dans le paiement à l'acte et des actes derrière les forfaits. Reste à savoir ce qui distingue vraiment les deux systèmes et comment ils interagissent entre eux. Toute action comporte du dénombrable et de l'indénombrable, comme l'attention clinique, le dialogue, le contact humain. Les actes sont dénombrables et payables à l'unité, le forfait concerne d'autres aspects de la pratique, à rémunérer eux aussi. Reste à savoir comment! Alors, à l'acte et au forfait, quelle proportion idéale? La question est mal posée, il faut la remettre d'aplomb. Car l'indénombrable ne s'exprime ni en entiers ni en fractions.
Suite 5/4: l 'indénombrable, comment le valoriser financièrement?
