Les Cliniques du sein non agréées privées de remboursement suite au rapport du KCE
Le ministre de la Santé publique n'a guère tergiversé face aux résultats inquiétants du dernier rapport du KCE sur les Cliniques du sein, rapport qui montre un risque de mortalité accru (+ 30 %) chez les patientes atteintes d'un cancer du sein traitées dans les hôpitaux non agréés : ceux-ci " ne pourront plus compter sur le remboursement de certains traitements du cancer du sein ", annonce Frank Vandenbroucke. Une mise hors circuit avec effet immédiat.
En Belgique, une femme sur sept développe un cancer du sein au cours de sa vie, soit plus de 10.000 patientes par an. Sont-elles mieux loties quand elles s'adressent à une Clinique du sein qui dispose de l'agrément officiel ? Le KCE s'est penché sur l'impact de cet agrément sur la survie et la qualité des soins. Dix ans après son premier rapport qui montrait un risque de mortalité plus élevé dans les hôpitaux à faible volume d'activité, le Centre fédéral d'expertise a également étudié l'impact du volume d'activité des différents établissements de soins sur la survie et la qualité de la prise en charge.
Agrément et expertise font clairement la différence
Les résultats de la nouvelle étude, qui porte sur 3.973 patientes avec un diagnostic de carcinome canalaire in situ (CCIS) et 46.035 patientes avec un diagnostic de cancer du sein invasif (2014-2018), sont accablants : les femmes traitées dans un site hospitalier sans agrément pour le cancer du sein ont un risque de mourir de ce cancer du sein de 30 % supérieur à celui des patientes traitées dans une clinique du sein agréée dite " coordinatrice " (minimum 125 nouveaux diagnostics de cancer du sein par an). Or 1.815 femmes - soit près d'une patiente sur cinq - ont été traitées en dehors d'une clinique agréée (cliniques qui ne sont pas interdites par le législateur, NdlR).
Le KCE précise que sur 60 sites non agréés qui ont traité des femmes, 87 % étaient en dessous du volume de 60 nouveaux diagnostics par an (le critère d'agrément des cliniques dites " satellites "). Une patiente sur huit a été prise en charge dans un tel centre, qui voit donc à peine un cas (voire moins) de tumeur mammaire par semaine...
Le cas de la province du Luxembourg est singulier puisqu'il ne s'y trouve... aucune Clinique du sein agréée du tout.
Les patientes, déjà sous le choc de l'annonce du diagnostic, n'ont donc aucune garantie de bénéficier de l'encadrement et des services qui relèvent d'une obligation légale dans les Cliniques du sein agréées.
Au-delà de l'agrément, le volume d'activité et l'expertise qui en découle constituent aussi un gage de qualité : le risque de mourir de ce cancer du sein est supérieur de 30 % chez les femmes traitées sur un site hospitalier à volume moyen (entre 60 et 125 nouveaux diagnostics par an) en comparaison avec celles qui sont prises en charge sur un site à volume élevé (au moins 125 nouveaux diagnostics par an). Sur un site hospitalier à faible volume (moins de 60 nouveaux diagnostics par an), ce risque grimpe même à 44 %.
Par ailleurs, le rapport du KCE note encore que 20 des 52 Cliniques du sein " coordinatrices " n'atteignaient pas le seuil d'activité requis (soit 125 nouveaux diagnostics par an). Pire, trois étaient même en-deçà de 60 nouveaux diagnostics par an, tout comme trois des 13 cliniques " satellites ".
La survie cinq ans après le diagnostic est clairement plus élevée chez les femmes prises en charge dans une Clinique du sein " coordinatrice ". Pourquoi ? La littérature scientifique internationale pointe l'approche multidisciplinaire, une meilleure conformité aux processus de soins evidence-based, le niveau de spécialisation ou encore l'apprentissage par la pratique.
Plusieurs recommandations
" Chacune des 10.000 femmes qui se voient diagnostiquer un cancer du sein chaque année mérite le meilleur de ce que l'oncologie médicale et chirurgicale est capable d'offrir en Belgique (...) sans avoir à s'interroger sur ses chances de survie en fonction de l'hôpital auquel elle s'adresse ", souligne le KCE en préface de son rapport.
Les résultats de l'étude appellent des mesures adéquates, visant à trouver un " équilibre entre qualité & proximité des soins ", éventuellement en réorganisant les réseaux hospitaliers locorégionaux. Le KCE formule donc plusieurs recommandations à destination des autorités tant fédérales que fédérées, dont celle de procéder à de " fréquents audits et inspections pour contrôler le respect des critères d'agrément ", a souligné Isabelle Savoye, coauteur du rapport, lors d'une conférence de presse, et jusqu'au " retrait de l'agrément lorsqu'un site ne répond plus aux critères ".
Le Centre fédéral d'expertise préconise que la COM qui préside au plan de traitement - " de préférence avec le médecin généraliste " - et la chirurgie (sein & ganglions lymphatiques) soient désormais exclusivement réservées aux cliniques dites coordinatrices, les procédures diagnostiques et de stadification, la radiothérapie, les thérapies systémique et le suivi pouvant être organisés aussi au niveau de cliniques qui seraient dites " affiliées " (disposant d'un programme de soins oncologiques, en plus d'une convention avec une clinique coordinatrice du même réseau). Les cliniques " satellites " disparaîtraient donc. Enfin, Isabelle Savoye a rappelé l'importance de mettre la liste (tenue à jour) des Cliniques du sein agréées à disposition. Think Pink dispose également d'une liste des cliniques agréées à destination des femmes touchées par un cancer du sein.
Parfois, un " cercle vertueux "
Sabine Stordeur, experte au KCE, précise de son côté que l'Aviq a rapidement réagi à l'absence de Clinique du sein agréée au Luxembourg et, déjà, " demandé les volumes d'activité pour voir quel site pourrait être agréé ".
Si la Flandre a d'ores et déjà annoncé que les résultats de ses hôpitaux seraient rendus publics pour informer les femmes, du côté de Bruxelles et de la Wallonie, la balle est dans le camp de la PAQS. Mais " le Registre du Cancer envoie un feedback individualisé et désanonymisé à chaque hôpital ", souligne Mme Stordeur. Dans son rapport, le KCE invite les associations de médecins à elles aussi se pencher sur ces feedbacks. " On a déjà vu des hôpitaux arrêter certaines activités en cas de volume trop faible - un cercle vertueux avant que le couperet ne tombe via les autorités. " Et d'ajouter : " Nous sommes certains que nos recommandations vont être suivies d'effet. "
Effet qui ne s'est effectivement pas fait attendre, puisque le ministre Frank Vandenbroucke a de suite réagi : " Nous devons mettre un terme au traitement du cancer du sein en dehors des cliniques du sein agréées ", a communiqué son cabinet. " Les hôpitaux qui n'ont pas d'agrément ne pourront plus à l'avenir établir de plan de traitement pour le cancer du sein et ne pourront donc plus poser de diagnostic ni opérer. Nous allons passer à l'action immédiatement en cessant de rembourser le traitement du cancer du sein en dehors des cliniques du sein agréées. "
Un plan d'action comportant diverses mesures qui répondent aux recommandations du KCE va être élaboré, annonce le cabinet du ministre de la Santé : " Nous prenons à coeur toutes les recommandations du Centre d'expertise. "
À noter que parmi les recommandations, le Registre du Cancer demande à disposer de data plus complètes et standardisées, notamment au niveau de la nomenclature, des stades cliniques, des récepteurs identifiés, des rapports d'anatomopathologie, des récidives et des PROMs et PREMs aux fins d'amélioration continue de la qualité des soins.
Interview - Pr François Duhoux (oncologue, Cliniques universitaires Saint-Luc) :" On ne cesse de le répéter... "
Le journal du Médecin: Vous faites partie du groupe de travail au KCE, quelle impression vous laisse ce nouveau rapport ?
Pr François Duhoux : Que tous ces rapports sont futiles, qu'au final rien ne change et que les personnes qui en subissent les conséquences sont les patientes. Il est dommage que dans un pays aussi petit que la Belgique, on se batte pour avoir des patientes et on ose continuer à les traiter alors qu'on n'a pas le volume nécessaire et qu'on sait que la qualité de la prise en charge sera moins bonne. Comment peut-on imaginer avoir de bons résultats en traitant 20 cancers du sein par an ? (plus de 300 nouveaux cas pris en charge chaque année aux Cliniques Saint-Luc, NdlR) Sans infrastructure ni personnel dédié ? C'est impossible...
C'est une réalité à laquelle vous êtes confronté dans votre pratique ?
Ce qui nous interpelle beaucoup lorsque nous avons des patientes qui nous demandent un second avis, ce qu'elles pensent en toute bonne foi qu'elles ont été prises en charge dans une clinique du sein agréée parce que les dénominations utilisées peuvent porter à confusion - le terme " clinique du sein " n'est pas protégé par la loi, n'importe qui peut l'afficher sur son pas de porte - et qu'on leur a proposé des traitements qui ne sont en réalité pas adaptés. Les Cliniques du sein non agréées n'ont pas accès à un certain nombre d'outils, par exemple aux tests génomiques pour déterminer l'intérêt des chimiothérapies. Certaines patientes reçoivent donc des chimiothérapies inutilement.
Il n'y a pas de contrôles ?
Le législateur a établi des critères stricts pour l'agrément, mais il n'est pas allé au bout de l'idée qui était (A.R. 2007, NdlR) de centraliser la prise en charge des cancers du sein dans des centres à haut volume : il n'est pas interdit aux cliniques non agréées de continuer, ne sont contrôlées que les cliniques qui ont l'agrément.
Que pensez-vous de l'idée d'une liste des cliniques du sein agréées, en toute transparence, pour informer les patientes ?
Il faut d'abord empêcher les cliniques non agréées de traiter des cancers du sein, point à la ligne. C'est une décision politique. Pourquoi continuer à rembourser des chirurgies mammaires et l'administration de chimiothérapies dans ces établissements ? Les chiffres actuels confirment que la situation est grave et inquiétante : vous avez 40 % de risques en plus de mourir d'un cancer du sein si vous êtes traitée dans une clinique non agréée, comment peut-on encore accepter que la solidarité nationale paie la prise en charge dans ces cliniques ? C'est une mauvaise utilisation de l'argent public. J'espère que le ministre accueillera ce rapport comme il se doit.
S'il n'y a pas de décision politique, alors il faut, au minimum, diffuser la liste des cliniques du sein agréées, notamment auprès des médecins généralistes et des gynécologues car ce sont souvent eux qui envoient les patientes vers les hôpitaux et ils peuvent ne pas être au courant de l'absence d'agrément de certains établissements.
C'est notamment le cas dans le Luxembourg...
C'est un cas que je connais assez bien, il y a à présent une nette volonté de se regrouper pour obtenir l'agrément. C'est une situation à laquelle il faut rester attentif. Il ne faut certainement pas obliger les patientes à faire 100 km pour se faire traiter, il faut leur garantir un accès à distance acceptable du domicile, par contre, quelle que soit la région, il n'est pas acceptable que deux hôpitaux distants de 5 km traitent des cancers du sein l'un agréé avec un haut volume de cas, et l'autre sans agrément. Les cliniques " satellites " jouent un rôle pour mieux répartir la prise en charge sur le territoire, mais il faut s'assurer de leur ancrage réel dans un réseau avec une clinique du sein coordinatrice.