Le sevrage alcoolique à domicile

Le médecin généraliste est une personne ressource clef dans la détection du mésusage de l'alcool et dans la prise en charge du sevrage. La SSMG met un panel d'outils pratiques à disposition des MG, tant pour aborder le sujet que pour évaluer l'usage et traiter une éventuelle dépendance.

22 mars 2023

Dans la foulée des événements d'abstinence pour le grand public - Dry januari et autre "Tournée minérale" - qui émaillent désormais chaque début d'année, peut-être vous êtes-vous retrouvé confronté à la question au cabinet, soit que vous soupçonniez certains patients d'être des consommateurs à risque, soit qu'ils vous en aient touché un mot de leur propre initiative.

8% des patients dépendants pris en charge

En médecine générale, on estime qu'un patient sur cinq au cabinet (voire un sur quatre) est touché par des problèmes d'alcool. Or, moins d'un patient dépendant sur dix (8%) est pris en charge. Il y a donc du pain sur la planche... Mais par où commencer? Avec quelle prise en charge? Comment notamment gérer les traitements médicamenteux du sevrage (benzodiazépines et vitamine B1) et les molécules du soutien de l'abstinence ou de la réduction de consommation (acemprosate, naltrexone, disulfiram, baclofen et namelfène)?

"Les statistiques montrent que seul un patient dépendant à l'alcool sur dix établit un lien thérapeutique - ce n'est vraiment pas beaucoup", entame le Dr Éric Paquet, de la SSMG Cellule alcool et médecin au CHS L'Accueil (Isosl) à Lierneux. "Notre travail, à la Cellule alcool, est donc d'encourager les médecins à essayer de diminuer ce 'treatment gap', d'abord en se rendant compte que tous les troubles d'usage de l'alcool ne sont pas de la dépendance. Et la seule façon de s'en rendre compte, c'est de poser la question de la consommation. Une étude de la SSMG avait acté le chiffre d'un médecin sur deux qui posait cette question à son patient."

Le sevrage alcoolique est volontaire: la motivation, indispensable, est personnelle et appartient au patient", insiste la SSMG.

Oser aborder le sujet

Mais comment poser la question? Non pas "Est-ce que vous buvez de l'alcool?", "vu qu'en Belgique, aux yeux des patients, la bière est souvent notre boisson nationale!", souligne le Dr Paquet dans un clin d'oeil, mais mieux vaut dire, de façon bienveillante: "Vous arrive-t-il de consommer de la bière, du vin ou des alcools plus forts?" Si la réponse est affirmative, on embraie avec la question de la fréquence et des volumes pour établir la catégorie de mésusage (à moindre risque, à risque, nocive, avec dépendance).

En cas de consommation à risque (> 14 unités d'alcool pour une femme et > 21 pour un homme), il faut "revenir en-dessous des seuils de consommation à moindre risque (< 10 UA par semaine hommes et femmes, < 4UA en une occasion, au moins deux jours sans consommation et strictement rien dans certaines situations, selon le CSS), ce que le patient qui n'est 'que' à risque n'aura généralement aucune difficulté à faire", analyse Éric Paquet. Risque qui peut parfois avoir entraîné un effet "nocif" comme un traumatisme, une oesophagite, de l'hypertension, un retrait de permis de conduire, ... "Sans dépendance, on ne va pas dire: 'Ne buvez plus'. Par contre, pour les patients dépendants, on n'a encore rien trouvé de mieux à l'heure actuelle que d'essayer de les accompagner vers l'abstinence."

Certains de ces patients auront besoin d'un accompagnement médicamenteux pour ne pas avoir, physiquement, de complications à l'arrêt brutal de la consommation. "C'est en ce sens qu'a été réalisée notre fiche sur le sevrage à domicile", rappelle le Dr Paquet.

Le travail du praticien consiste aussi à faire comprendre au patient qu'il s'agit d'une maladie chronique et non d'une question de volonté ou de principe ("ce n'est pas bien de boire"), et qu'il va donc falloir trouver de la motivation pour vivre avec ; les approches cognitivo-comportementale, systémique et autres sont des outils avérés. Les changements positifs d'une vie sans alcool, comme se sentir mieux dans sa peau et sa tête et ne plus devoir composer au quotidien avec l'obsession de la consommation - peuvent aider à tirer un trait définitif.

Un travail d'équipe

Comment et quand faire appel au réseau? Le sevrage alcoolique nécessite souvent une stratégie globale et donc une approche multidisciplinaire, associant professionnels des soins de santé et accompagnement psycho-social. Cela augmente les chances de réussite du maintien de l'abstinence.

"Le médecin traitant doit être au centre d'une prise en charge globale associant notamment un suivi psychologique, psychiatrique, addictologique, la participation aux réunions de groupes d'entraide tels que AA et Vie Libre, la fréquentation d'un hôpital de jour", conseille le Dr Paquet. Et la famille? "La soutenir est indispensable. En l'occurrence, la condition sine qua non d'un sevrage à domicile, c'est que le patient ne soit pas tout seul. S'il est venu seul à la consultation, on lui demandera de revenir avec quelqu'un de son entourage à qui on va expliquer les symptômes de sevrage, le traitement et ses effets secondaires, les risques potentiels (escaliers, p.ex.). Un proche peut parfois accueillir un patient qui vit seul, le temps des dix jours du sevrage. S'il y a un conjoint, il faut s'assurer qu'il n'est pas épuisé et encore capable de soutien, faute de quoi un sevrage en institution est préférable."

Au programme, beaucoup de repos, une bonne hydratation (2l/jour et des boissons vitaminées) et bien s'oxygéner. "Personnellement, je demande au patient de m'envoyer un sms chaque matin pour me donner des nouvelles, ce qui me permet de voir directement si le sevrage tient la route. Je le revois généralement après une semaine."

Et de conclure: "il faudrait pouvoir dépister les consommateurs à risque plus rapidement pour casser le continuum de consommation qui peut aller jusqu'à la dépendance. Là, je pense que les médecins généralistes peuvent prendre la main."

Sevrer à domicile, vraiment?

Si les chiffres montrent que seuls 10 à 30% des patients dépendants ont besoin d'un sevrage à l'hôpital, dans la réalité, les demandes de sevrage hospitaliers sont bien plus nombreuses, pourquoi?

"À côté des conditions absolues de ne pas le faire à domicile, il y a parfois des circonstances où le patient a besoin de se poser, de sortir de son milieu de vie où tout le monde est épuisé ou encore, parfois, besoin de se mettre à distance du produit", explique le Dr Éric Paquet. "Ce n'est pas toujours facile chez soi, dans ses habitudes et endroits où on a toujours consommé, par exemple avec le night-shop en face de chez soi."

Benzos et symptômes

Une étape plus difficile, à un moment, à garder à l'oeil? Les signes physiques de manque et la souffrance cérébrale varient d'un patient à l'autre, notamment en fonction de la durée de l'addiction et du volume de consommation. Certaines personnes peuvent éprouver des symptômes de manque après quelques heures seulement, d'autres après un jour ou deux - "Certains patients me disent 'Je suis capable de rester un jour sans boire', mais ils n'ont jamais essayé d'aller au-delà", précise Éric Paquet. "Personnellement, je n'ose pas administrer les benzodiazépines en fonction des symptômes, je les prescris d'office matin, midi et soir, avec une réduction progressive sur dix jours. On pourrait imaginer de s'en passer en l'absence de symptômes, mais je préfère protéger le patient d'une crise d'épilepsie, crise qui, je pense, n'est pas l'aboutissement de signes physiques comme des tremblements, des sueurs, voire un delirium, mais peut survenir sans avoir ressenti de grand inconfort."

L'habitude de la pratique est évidemment d'une grande aide en ce domaine. Le Dr Paquet ne rechigne donc jamais quand des Glem, des Dodécagroupes ou des maisons médicales le sollicitent pour venir parler de différents thèmes autour de la problématique de l'alcool. "Je me souviens d'avoir animé un Glem où mes confrères étaient étonnés que je stoppe les benzos après dix jours. Je n'ai simplement pas envie que mon patient change de comptoir, or il y a de grands risques de changer d'addiction."