Le patient de Genève: un nouveau cas de rémission mais un peu particulier
A quasi chaque congrès international sur le VIH, son nouveau cas de rémission longue durée. La routine, me direz-vous. Cependant, le patient de Genève diffère quelque peu de ces collègues. Et c'est ça qui le rend très intéressant!
Les faits
Le nouveau cas concerne un homme de race blanche d'une cinquantaine d'années diagnostiqué séropositif en 1990 et qui suivait un traitement antirétroviral continu depuis 2005. Bien qu'il suive un traitement efficace, il présentait des résidus plasmatiques détectables d'ARN et de l'ADN du VIH dans les lymphocytes T CD4 (reflétant le réservoir viral) selon des tests ultrasensibles réalisés avant la greffe. L'homme a développé un type rare et agressif de sarcome et a subi un conditionnement par chimiothérapie et radiothérapie du corps entier avant de recevoir une allogreffe de cellules souches en juillet 2018. Le donneur non apparenté ne présentait pas la mutation CCR5-delta-32 qui inhibe un récepteur que la plupart des souches de VIH utilisent pour pénétrer dans les cellules et qui était présente lors des greffes effectuées chez d'autres patients en rémission longue. L'homme a atteint un chimérisme complet indiquant que plus de 95% de ses cellules immunitaires provenaient du donneur. Il a souffert d'une maladie du greffon contre l'hôte, aiguë et chronique, traitée par divers médicaments immunosuppresseurs'notamment le ruxolitinib. Trois ans après la greffe, il a entrepris une interruption de traitement étroitement surveillée en novembre 2021. Aujourd'hui, soit 20 mois plus tard, l'homme a toujours une charge virale indétectable (tests standards) et les tests ultrasensibles sont également devenus négatifs. L'ADN du VIH dans ses lymphocytes T et dans sa moelle osseuse a diminué considérablement après la greffe et les investigateurs n'ont pu mettre à jour que des virus défectueux. Lors d'études menées en laboratoire, ils n'ont pu induire la production de virus à partir des cellules CD4 de l'homme et l'ADN du VIH était indétectable dans les biopsies intestinales. Aucune réponse des lymphocytes T spécifiques au VIH n'a été détectée et ses anticorps ont progressivement diminué ce qui suggère qu'il ne reste peut-être plus de virus.
Les enseignements
Jusqu'à présent, de nombreux experts pensaient que l'utilisation de cellules souches provenant d'un donneur présentant une mutation CCR5-delta-32 était cruciale. Le nouveau cas rouvre des questions concernant les contributions de la thérapie de conditionnement, de la réaction du greffon contre l'hôte et des médicaments immunosuppresseurs utilisés pour la gérer. En particulier, le patient de Genève a reçu du ruxolitinib pendant de nombreuses années pour gérer la maladie du greffon contre l'hôte et les investigateurs pensent que cela pourrait avoir eu un impact sur la réduction du réservoir et l'absence de rebond viral. Cette observation suggère, en tout cas, que l'utilisation de cellules souches porteuses de la mutation CCR5-delta-32 n'est peut-être pas absolument nécessaire pour obtenir une rémission à long terme du VIH. Si tel est le cas, il serait plus facile de trouver des donneurs appropriés pour les patients séropositifs cancéreux qui ont besoin d'une greffe. Mais les experts avertissent qu'une surveillance continue et des tests supplémentaires sont nécessaires car les greffes utilisant des cellules souches dites de type sauvage n'ont pas réussi à éliminer le VIH dans le passé.
Un nouveau jalon dans la lutte contre le VIH
Les greffes de cellules souches sont bien trop risquées pour les personnes qui n'en ont pas besoin pour traiter un cancer potentiellement mortel et cette procédure intensive et coûteuse est loin d'être réalisable pour la grande majorité des personnes vivant avec le VIH dans le monde. Néanmoins, ces cas constituent des aides précieuses pour les scientifiques dans leur recherche du saint graal, mettre à jour des stratégies qui conduisent à une guérison fonctionnelle plus largement applicable ou à une rémission à long terme sans recours aux antirétroviraux.
Réf: Saez-Cirion A. et al. abstract OALBA504, IAS 2023, Brisbane.