Pneumonie à Pneumocystis jirovecii : faut-il revoir le traitement ?
La pneumonie à Pneumocystis jirovecii est une infection opportuniste fréquente chez les immunodéprimés (environ 400.000 cas par an de par le monde).
Si sa fréquence a diminué de manière significative chez les patients VIH positif en raison du traitement antirétroviral précoce, elle a en revanche augmenté chez les patients VIH négatif en raison d'une utilisation plus large des médicaments immunosuppresseurs, des médicaments anticancéreux et de l'augmentation des transplantations d'organes.
Chez ces patients VIH négatif, le risque de mortalité est particulièrement élevé, pouvant atteindre 60 %, il est donc logique de s'interroger sur le bien-fondé de la prise en charge thérapeutique actuelle si l'on veut améliorer le pronostic de ce type de patients. Aucun doute sur la nature du traitement puisqu'aucune autre approche n'a fait mieux que le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) en première intention. Mais qu'en est-il de la dose employée...
La revue Chest publie les résultats d'une étude de cohorte multicentrique observationnelle rétrospective japonaise ayant évalué l'impact respectif d'un traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) administré à la dose conventionnelle (dose initiale de TMP 12,5 à 20 mg/kg/jour; moyenne 17,78 mg/kg/jour) ou à faible dose (dose initiale de TMP < 12,5 mg/kg/jour; moyenne 8,71 mg/kg/jour) chez 136 patients immunodéprimés VIH négatif (âge moyen 71 ans; 55 % de femmes) atteints d'une infection à Pneumocystis jirovecii. Pour rappel, il y a chaque année environ 400.000 cas de pneumonie à Pneumocystis jirovecii de par le monde, engendrant une mortalité pouvant atteindre 60 % chez les sujets VIH négatif.
Les investigateurs rapportent systématiquement de meilleurs résultats chez les 55 sujets traités par TMP-SMX à faible dose que chez les 81 sujets traités à dose conventionnelle.
Cela vaut pour la mortalité à 30 jours (critère principal 6,7 % vs 18,4 %), la mortalité à 180 jours (14,6 % vs 26,1 %) et les taux d'achèvement de traitement (43,3 % contre 29,6 %).
Précision importante, cette supériorité d'efficacité n'est que numérique et non statistiquement significative, ce qui est probablement à mettre sur le compte du faible échantillon.
La supériorité du traitement à faible dose est également constatée en termes de tolérance, puisque moins d'événements indésirables de grade ≥ 3 (majoritairement nausées et hyponatrémie) ont été rapportés avec la faible dose qu'avec la dose conventionnelle, et cette fois, la différence est statistiquement significative (29,8 % vs 59 %, p=0,005).
La nature observationnelle et rétrospective de ce travail empêche de tirer des conclusions définitives, mais les résultats publiés paraissent en tout état de cause suffisamment "parlants" pour que l'on aille plus avant. Verra-t-on un jour un essai randomisé contrôlé ou à défaut des études de cohorte plus importantes ? A suivre.
L'article est disponible en accès libre et gratuit (https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(23)05269-8/fulltext)..
Dr Jean-Claude Lemaire d'après T Nagai et al.