Mickaël Daubie : "Nous ne remettons pas en cause le principe du système de convention en partenariat avec les syndicats"
La Commission nationale médico-mutualiste - la "médico-mut" - a un nouveau président, Mickaël Daubie, directeur général du Service des soins de santé de l'Inami. Il déborde d'idées pour moderniser et revaloriser la concertation.
Mickaël Daubie travaille depuis 20 ans exactement à l'Inami, institution qui a fêté ses 60 ans cette année. Au fil des décennies, la mission de l'Inami a évolué. Initialement chargée du remboursement des frais médicaux, elle se soucie également de la santé collective et individuelle. Mickaël Daubie détaille cette évolution dans un entretien avec Le journal du Médecin.
"Les cinq objectifs du Quintuple Aim constituent la boussole de l'Inami. Nous nous appuyons sur trois piliers: le patient, les prestataires de soins et le système des soins de santé. Le patient occupe une position centrale, ce qui est logique, puisque chaque membre du secteur oeuvre pour le bien du patient. Nous voulons préserver ou améliorer la santé du patient, garantir la qualité et l'accessibilité des soins. Dans cette optique, nous stimulons par exemple des initiatives de mise en place de soins intégrés, c'est-à-dire de formation d'équipes multidisciplinaires."
L'Inami doit accorder encore plus d'attention à la communication - nous sommes une agence gouvernementale, la communication n'est malheureusement pas dans notre ADN." (rires)
"Les prestataires de soins forment le deuxième pilier. Comment pouvons-nous leur permettre d'effectuer encore mieux leur travail? J'estime important de miser sur la prévention. Les meilleurs soins sont ceux que nous pouvons éviter. La prévention permet également de réduire la charge de travail des médecins. La prévention est évidemment un secteur complexe dans notre pays et nous devons collaborer avec les Régions."
"La simplification administrative constitue un autre chantier. De nombreux prestataires de soins se plaignent, à juste titre, de la surcharge administrative. Nous voulons aussi améliorer les conditions de travail des prestataires de soins. Le New Deal destiné aux généralistes constitue un bon exemple. Nous finançons leur assistance administrative et infirmière pour qu'ils puissent se concentrer sur les soins à prodiguer à leurs patients. Un bon système de garde est important aussi. Cela ne représente qu'une petite partie de l'activité des médecins, mais elle représente un lourd fardeau."
Des soins efficaces
"Le système en lui-même constitue le troisième pilier: comment pouvons-nous en assurer la viabilité et la durabilité? Comme je viens de le dire, la prévention y joue un rôle. Nous devons aussi nous diriger vers des soins efficaces. Ce terme a malheureusement une connotation négative: dans l'esprit des prestataires de soins, "des soins efficaces" riment souvent avec "économies". Mais qui peut affirmer, la main sur le coeur, que tous les soins prodigués dans ce pays sont vraiment nécessaires ou apportent un plus aux patients? Les budgets libérés par la réduction de soins inefficaces peuvent être réinvestis dans d'autres domaines. L'efficacité des soins ne constitue pas un moyen d'épargner, mais de mieux utiliser nos budgets."
Dans ce cadre, l'Inami communique un feedback individuel aux prestataires de soins, à propos de leurs prescriptions et de leurs traitements. De nombreux médecins ont mal accueilli une circulaire récente sur les antibiotiques. Mickaël Daubie les comprend. "En principe, personne ne peut être contre le fait que nous stimulions des prescriptions rationnelles, mais je constate que c'est parfois la manière qui pose problème. Ceci dit, c'est le CNPQ (Conseil national de promotion de la qualité) qui a établi les indications des antibiotiques. Il regroupe des représentants des universités, des prestataires de soins, des institutions de soins et des pouvoirs publics. Les médecins ont donc également approuvé ces directives. Nous devons poursuivre dans cette direction, tout en consentant plus d'efforts pour bien expliquer nos objectifs."
"Nous investissons encore dans le plan d'action eSanté. Nous mettons ainsi au point un clinical decision system pour l'imagerie médicale, certains médicaments et la biologie clinique. Nous épaulons donc les médecins dans l'amélioration des soins. Je le répète: il ne s'agit pas d'une économie mais d'une affectation efficace de nos moyens."
Moderniser la concertation
M. Daubie est également président de la Commission nationale dento-mutualiste. Cette année, quand il a réalisé qu'on n'atteignait pas le taux escompté de 60% de dentistes conventionnés, le ministre de la Santé publique, Frank Vandenbroucke, a abaissé le seuil afin de permettre l'application du nouvel accord. Ensuite, lors du symposium organisé à l'occasion des 60 ans de l'Inami, le ministre a fait remarquer qu'à son avis, le modèle de concertation devait être revu.
"Le système de convention en concertation avec les syndicats est important pour assurer la sécurité des tarifs. Nous ne le remettons pas en cause", commente M. Daubie. "Cependant, il faut moderniser le mode de concertation. Nous devons peut-être nous diriger vers une sorte de contrat qui engage toutes les parties. Les pouvoirs publics s'engagent à indexer les dépenses et à autoriser une certaine norme de croissance. Les prestataires se portent garants de la qualité des soins et d'une sécurité tarifaire pour la population la plus fragile, les patients bénéficiant d'un remboursement plus important. Parallèlement, nous devons accorder une certaine flexibilité aux médecins à l'égard des autres patients. Tout le monde doit consentir un effort."
Il faut moderniser le mode de concertation. Nous devons peut-être nous diriger vers une sorte de contrat qui engage toutes les parties.
La structure de la concertation peut changer aussi. "Nous avons déjà signalé que les soins devenaient multidisciplinaires. Cela signifie que la concertation doit l'être également. Actuellement, il existe des commissions pour les médecins, les dentistes, les kinésithérapeutes, alors que, par exemple, les ergothérapeutes, les psychologues et les hygiénistes dentaires ne sont pas représentés. L'objectif n'est pas de constituer une commission par profession. Nous devons réfléchir à une sorte de commission de convention transversale au sein de laquelle d'autres professions peuvent jouer un rôle."
M. Daubie n'ignore pas les syndicats de médecins, qui demandent qu'on soutienne leur fonctionnement: "Nous voulons des interlocuteurs forts. Mais là aussi, nous devons demander un engagement continu. Nous voulons assurer un meilleur financement, mais nous attendons aussi plus d'efforts et d'engagement dans les négociations. Ce serait une situation win-win. Les syndicats se plaignent parfois qu'il y a trop de groupes de travail, de projets pilotes et de forums, mais nous les payons justement pour qu'ils puissent libérer des personnes pour y participer. Le système doit également rester équitable: les syndicats de médecins reçoivent déjà plus que les autres professions de santé."
Plus de transparence
Durant le même symposium, Pedro Facon, administrateur général adjoint de l'Inami, a également plaidé en faveur d'une plus grande transparence dans la concertation. Daubie se joint à cet appel: "Je pense qu'il est normal qu'à terme, après chaque réunion, un rapport de synthèse des décisions prises soit publié plus rapidement sur notre site web. Nous prenons des décisions qui concernent tous les prestataires de soins de santé, il est donc important que tout le monde en soit informé".
"Plus généralement, l'Inami doit accorder encore plus d'attention à la communication - nous sommes une agence gouvernementale, et la communication n'est malheureusement pas dans notre ADN (rires). Parfois, nous approuvons un projet et pensons que l'affaire est réglée dès qu'il est publié. Nous l'avons vu avec le projet de soins "covid long". C'était un excellent projet, mais il a été moins utilisé que prévu. C'est bien sûr regrettable. Plusieurs facteurs peuvent l'expliquer, notamment la communication, pour laquelle nous devons déployer beaucoup plus d'efforts. Après les premières constatations, de solides ajustements ont été apportés à l'offre en tenant compte des besoins du patient et du personnel soignant. Il est important que tout le monde en soit conscient".
"Je pense que nous devons également être plus transparents en ce qui concerne la qualité des soins. Responsabiliser le patient signifie qu'il dispose de tous les éléments pour prendre une décision correcte. La consultation du médecin en est un élément, mais l'Inami dispose également de certaines informations sur le nombre de procédures, la qualité, etc. Il ne devrait pas y avoir de tabous à ce sujet."
La Commission des objectifs de soins de santé a vu le jour
Un nouvel acteur a fait son apparition dans le modèle de négociation cette année: la Commission des objectifs de soins de santé. M. Daubie est enthousiaste: "Nous avons tenu une première réunion le 3 juillet, dans une atmosphère très positive." La commission compte six membres issus du milieu scientifique, trois représentants des prestataires de soins et trois des assurances. Au début de chaque législature, à partir du Quintuple Aim, cet organe fixera des objectifs pour le système des soins de santé.
"La commission ne spécifiera pas comment y parvenir: les mutualités et les prestataires de soins devront traduire ces objectifs sur le terrain. Cela requerra une autre méthode de travail. Alors qu'actuellement, chacun travaille de son côté, il faudra collaborer pour atteindre ces objectifs", précise-t-il.
Qui est Mickaël Daubie?
Mickaël Daubie travaille depuis 20 ans à l'Inami. Il a été embauché immédiatement après son doctorat en économie. Il a d'abord travaillé dans le secteur hospitalier. Il y a introduit le forfait des médicaments, les montants de référence, le forfait d'hospitalisation de jour et le système de financement des soins à basse variabilité. En 2011, il a pris la direction du département "Recherche, développement et promotion de la qualité". En janvier 2023, il a été promu directeur général du Service des soins de santé, une fonction qu'il remplissait déjà à titre intérimaire. Depuis le 1er juillet dernier, il est président de la Commission nationale médecins-mutualités, la médico-mut.
"La réforme de la nomenclature constitue un chantier gigantesque"
La réforme de la nomenclature constitue un dossier important à l'agenda de la Commission nationale médico-mutualiste. Le volet ACA (consultations, visites à domicile, permanences, etc.), important pour les médecins, doit encore être bouclé. Il s'agit de la première phase, la description de toutes les prestations. M. Daubie espère y parvenir cette année.
Dans la phase 2, toutes les prestations seront classées selon une échelle de valeurs relative. Les honoraires seront divisés en deux parties: les frais et la rémunération. Cette phase doit être bouclée fin 2024.
Le montant des honoraires et des tickets modérateurs ne sera fixé que durant la troisième et dernière phase. Ce stade sera précédé d'un projet pilote reprenant les descriptions et les règles d'application mais pas les nouveaux tarifs, précise M. Daubie. "La réforme doit en effet être budgétairement neutre. À l'issue de la phase 2, nous connaîtrons une échelle relative mais sans savoir à quelle fréquence les nouvelles prestations seront comptées. Nous avons besoin de cette information pour calculer les nouveaux honoraires sans dépasser nos limites budgétaires."
La réforme vise à mieux indemniser des prestations actuellement sous-estimées. "Certains médecins en seront heureux et voudront appliquer immédiatement les nouveaux tarifs mais comme nos moyens n'augmenteront pas, d'autres médecins verront leurs revenus diminuer. Comment procéder: en une fois ou en étalant la réforme dans le temps, pour la rendre moins abrupte? C'est une décision politique et non technique. Elle a également un impact sur les hôpitaux, qui dépendent de ces rémunérations. Nous devons donc modéliser et tempérer la réforme."
"La réforme de la nomenclature constitue un chantier gigantesque, pour nous comme pour les prestataires de soins, et nous devrons relever de nombreux autres défis pour la parachever. Je suis toutefois confiant. La communication va devenir de plus en plus importante. Nous organisons déjà des séances d'information pour certains groupes, nous allons les généraliser par la suite."
"La réforme se déroule sur une base scientifique, qui cartographie la durée, la complexité et le risque de chaque prestation. J'espère que cette approche scientifique convaincra les médecins de la pertinence des résultats de cette réforme."
Cette réforme va aussi permettre de digitaliser et de moderniser la nomenclature, poursuit M. Daubie. "C'est moins tangible aux yeux des médecins mais c'est important pour les processus sous-jacents. Actuellement, la nomenclature et les règles d'applications sont gérées par une montagne de documents PDF. La nouvelle nomenclature sera reprise dans une banque de données qui pourra être aisément intégrée aux logiciels des médecins et des hôpitaux. Nous supprimerons ainsi beaucoup de problèmes d'interprétation et d'incertitudes."