Daubie : "Les lignes de soins ont-elles encore du sens? On n'est pas au rugby!"
Mickaël Daubie, directeur général du service des soins de santé de l'Inami, a planté le décor institutionnel qui sous-tend les relations entre les lignes de soins. Selon lui, les lignes telles qu'elles sont construites aujourd'hui n'ont plus de sens.
Mickaël Daubie salue d'abord l'initiative de la PPLW de mettre les prestataires de soins autour de la table pour se parler, se comprendre parfois. Il s'est ensuite servi d'une allégorie théâtrale pour aborder la place des différents acteurs de soins.
L'acteur principal de notre système de soins, c'est le patient. "Les 42 milliards d'euros du budget fédéral dévolus aux soins de santé ne devraient avoir qu'une vocation: maintenir la santé du patient. Les patients doivent avoir de plus en plus de place dans le système de soins. C'est dans ce cadre que le Comité de l'assurance de l'Inami a approuvé un arrêté royal qui prévoit que les patients sont désormais membres de la Commission de remboursement des médicaments." L'Inami souhaite, par ce genre d'initiatives, générer l'engagement du patient. "Ce dernier doit se prendre en main. Les soignants ont une responsabilité envers le patient, mais le patient a également une responsabilité vis-à-vis de lui-même. Il doit aussi prendre des engagements par rapport à sa propre santé."
Les définitions de la première ligne et de la deuxième ligne s'estompent peu à peu. Est-ce que cette notion de ligne est encore pertinente quand on sait que l'on doit travailler autour du patient de manière multidisciplinaire?" - Mickaël Daubie
Pour que le patient puisse être acteur de la santé, il faut qu'il soit préparé. "Personnellement, je plaide depuis longtemps pour un plan Marshall au niveau de la littératie en santé: on doit investir beaucoup plus. Nous sommes défaillants en termes de littératie en santé. C'est d'autant plus important qu'il y a une dépendance entre la littératie en santé, l'éducation que l'on donne aux patients et les outcomes de notre système de santé."
Les professionnels autour du patient
Les professionnels de l'aide et du soin sont les autres acteurs qui composent la pièce. Entre eux, un mot d'ordre pour Mickaël Daubie: la multidisciplinarité, "bien au-delà des prestataires visés par l'article 38 (les détenteurs d'un numéro Inami, NdlR)". "La communication entre les prestataires de soins est capitale. Et pour l'instant, on ne peut pas dire que l'e-santé en Belgique soit un succès extraordinaire. On investit des moyens, mais cela n'est pas suffisant. Par exemple, le Sumehr ne fonctionne pas en milieu hospitalier. Soyons conscients que nous avons encore beaucoup de progrès à faire, notamment pour communiquer entre systèmes. Arrêtons la cannibalisation des réseaux sur l'e-santé et travaillons de concert dans l'intérêt du patient."
La communication passe également par un plan de traitement et des objectifs de soins, selon le DG soins de santé de l'Inami. "Il faut avoir, autour des patients qui le nécessitent, un plan de traitement. Les besoins du patient doivent y être traduits en objectifs de soins. Cela me paraît important. Nous réfléchissons à un système qui obligerait les prestataires à suivre un plan de traitement pour les patients qui le nécessitent. Mais nous devons pour cela disposer d'outils de communication performants". Pour l'heure, malgré une roadmap e-santé qui en est à sa quatrième mouture, les résultats ne sont pas optimaux, rappelle encore Mickaël Daubie. "Nous nous sommes concentrés sur l'administratif. Il faut aller au-delà, notamment pour favoriser l'échange d'informations entre prestataires de soins."
Enfin, au-delà de la communication, il faut de la concertation entre les autorités et les prestataires de soins. "Il faut avoir un vrai partenariat entre le terrain et les administrations. On ne sait rien faire sans vous. On a besoin d'entendre ce qui se passe sur le terrain. On a besoin de ce partenariat pour trouver les meilleures façons d'améliorer la prise en charge des patients. Cela doit rester notre phare."
Le généraliste, régisseur
Dans la pièce de théâtre, les médecins généralistes endossent le rôle de régisseurs. "Un rôle qu'ils réclament, à raison", pense Mickaël Daubie. "Ce rôle de régisseur, on lui confie désormais souvent, par le biais de nombreuses initiatives, à l'instar du pré-trajet diabète, du covid long - bien qu'il faille reconnaître que le dispositif est un échec assez flagrant -, l'apnée du sommeil, ou encore l'hospitalisation à domicile (HAD)." Dans ce dernier cas, le généraliste n'endosse pas tout à fait le rôle de régisseur puisque l'HAD reste une décision de l'hôpital et des médecins spécialistes. "Les chiffres prouvent que le projet lancé il y a un an ne fonctionne pas. Est-ce que les hôpitaux n'impliquent pas les médecins généralistes? Est-ce que les médecins généralistes ne veulent pas être impliqués? Je ne le sais pas, mais le constat est que cela ne fonctionne pas. On peut tirer les mêmes conclusions concernant la convention obésité chez les enfants adolescents."
Conclusion, Mickaël Daubie se demande si endosser le rôle de coordinateur des soins est une solution tenable pour les médecins généralistes. "Ils veulent jouer le rôle de coordinateurs, et c'est important qu'ils tiennent ce rôle. Mais, en pratique, est-ce raisonnable, réalisable? Ne devrait-on pas, parfois, confier le rôle de chef d'orchestre à d'autres acteurs? Est-ce que, dans certains cas, ce rôle ne peut pas être endossé par un ergothérapeute, une infirmière?"
Cela est d'autant plus compliqué que les médecins généralistes croulent sous les charges administratives. "Nous sommes conscients de ce rôle difficile. C'est un peu comme un haltérophile qui croule sous le poids de sa barre", explique Mickaël Daubie, décidément en verve. "Nous tentons de donner une réponse, mais ce n'est pas évident. Il n'y a pas de recette magique."
Le New Deal fait partie des solutions proposées. "Les moyens sont disponibles. Je pense que ceux qui y ont adhéré en sont contents. Mais il faut voir comment la pratique évolue et soutenir davantage les médecins généralistes pour élargir les possibilités de coordonner des projets de soins."
Les lignes sont-elles nécessaires?
Mickaël Daubie conclut ses propos en troquant l'allégorie pour la provocation. "Le patient, à travers ses besoins et son expérience vécue, doit rester notre phare. C'est notre seul moteur. Ce que nous voulons, c'est une équipe autour du patient. Une équipe pluridisciplinaire. Et donc, une question provocatrice dans l'antre de la PPLW: est-ce que les lignes de soins ont encore du sens? Nous ne sommes pas au rugby! Nous devons travailler ensemble. Les définitions de la première ligne et de la deuxième ligne s'estompent peu à peu. Est-ce que cette notion de ligne est encore pertinente quand on sait que l'on doit travailler autour du patient de manière multidisciplinaire? Je pense que l'intégration est la réponse, le modèle dans lequel nous souhaitons investir autour du patient, avec des moyens de communication efficaces. Pour y arriver, il reste une étape à franchir: déconstruire la notion de lignes et travailler tous ensemble." Un avis qui n'est pas forcément partagé par tout le monde (lire page 4).