Ménopause: gérer le risque d'ostéoporose
Quelle est l'influence du traitement hormonal de la ménopause sur le système locomoteur et les arthralgies? Il permet de limiter l'évolution vers l'ostéoporose en préservant la densité et la microarchitecture osseuse, et il peut également soulager les femmes qui souffrent d'arthralgies.
L'ostéoporose est un problème de santé majeur qui affecte la moitié des femmes aux alentours de l'âge de 50 ans. "Actuellement, l'ostéoporose est sous-diagnostiquée et les patientes sont encore relativement mal prises en charge, explique la Dre Aurélie Joris, gynécologue au CHU Saint-Pierre (Bruxelles) [1]. Une femme blanche de 50 ans présente un risque de fracture de la hanche de 15 à 20%, et un risque de fracture ostéoporotique de 50%."
On peut associer le THM au calcium et à la vitamine D qui vont potentialiser son effet.
L'une des pistes d'amélioration est d'identifier les facteurs de risque: "Il y a des outils en pratique clinique, comme le FRAX, qui permettent de dépister les patientes avec des facteurs de risque. Chez ces dernières, il faut faire une densitométrie osseuse, corriger les facteurs de risque et supplémenter en calcium et vitamine D."
Substitution hormonale
Le traitement hormonal de la ménopause (THM) augmente la densité osseuse en inhibant la résorption osseuse et en réduisant le processus de remodelage osseux. "La réponse sur la densité osseuse est dépendante de la dose d'oestrogènes, mais l'effet est indépendant de la durée d'utilisation (après un an, les effets sont déjà mesurables), de l'âge au début du traitement et du type de traitement (oestrogénothérapie, oestrogéno-progestative thérapie, tibolone, TSEC). Le THM diminue le risque de fracture à tous les sites osseux, y compris chez les femmes à faible risque de fracture ou en prévention primaire. Cet effet bénéfique se maintient tout au long du traitement et il est durable", précise la gynécologue.
"La WHI (Women's Health Initiative, une série d'études cliniques lancées par les National Institutes of Health des États-Unis en 1991, pour traiter les principaux problèmes de santé causant la morbidité et la mortalité chez les femmes ménopausées, NdlR) a montré que par rapport à un placebo, l'utilisation d'oestroprogestatifs était protectrice pour le risque de fracture, surtout de hanche. Dans les deux groupes (oestrogène seul ou oestrogène + progestatif), on voit une diminution à tous les sites de fracture, avec une augmentation du risque cardiovasculaire, thromboembolique et de cancer du sein, surtout pour le groupe oestroprogestatif. Mais les études américaines utilisaient encore des conjugués équins associés à l'acétate de médroxyprogestérone", nuance-t-elle.
Quelles mesures ont-elles été prises pour diminuer ce risque? "Utiliser le 17-bêta-estradiol plutôt que les conjugués équins, diminuer la dose d'oestrogènes et choisir des progestatifs avec un profil différent. On sait que le fait d'utiliser des dosages plus faibles d'oestrogènes est suffisant chez la plupart des patientes pour soulager les symptômes de la ménopause (fréquence et sévérité des symptômes vasomoteurs). L'avantage, c'est qu'en diminuant les doses, on diminue aussi le risque de thromboembolie veineuse associée, d'AVC et les effets secondaires (mastodynie, saignements), ainsi que le risque de cancer du sein."
Quels résultats?
Ça fonctionne pour diminuer les bouffées de chaleur, mais est-ce suffisant pour la protection osseuse? "Les doses d'oestrogènes utilisées lors des essais WHI étaient plus élevées que celles utilisées aujourd'hui", répond Aurélie Joris. "Les preuves que les oestrogènes à faible dose offrent la même protection contre les fractures que les doses standards ou élevées font défaut, étant donné qu'aucun essai RCT de grande envergure n'a été réalisé avec de faibles doses d'oestrogènes. Les preuves de l'utilité d'une faible dose proviennent d'études densitométriques et d'études sur les marqueurs osseux biologiques. Ensuite, il ne faut pas oublier qu'on peut associer leTHM au calcium et à la vitamine D qui vont potentialiser son effet."
Quant à savoir si l'effet se maintient après l'arrêt du traitement, les données ne sont pas concordantes, certaines, mais pas toutes, suggérant un effet protecteur sur le long terme chez les patientes qui avaient arrêté le THM. Enfin, l'efficacité de la forme topique sur la densité osseuse est comparable à celle de la voie orale.
Pour qui?
Le THM est indiqué pour les femmes souffrant d'ostéopénie ou d'ostéoporose sévère (sur la base de la densité minérale osseuse) ou présentant des facteurs de risque cliniques d'ostéoporose, pendant la période d'âge de 50-60 ans, ou dans les dix ans suivant la ménopause. "Et ce, d'autant plus que ces femmes souffrent également de symptômes vasomoteurs. Néanmoins", souligne la gynécologue, "dans les essais WHI combinés, le THM a réduit le risque de fracture par rapport au placebo, même chez les patientes non ostéoporotiques et indépendamment de la probabilité FRAX et des antécédents de chutes chez les femmes ménopausées."
Dépistage de la densité minérale osseuse
"Comme le mentionnent différentes lignes directrices, le dépistage de l'ostéoporose par la densité minérale osseuse (DMO) et l'évaluation du risque semblent utiles", précise la Dre Joris, qui rappelle les recommandations du Belgian Bone Club:
-1. L'identification des facteurs de risque pourrait être considérée comme une stratégie de dépistage de l'ostéoporose: les femmes ménopausées présentant ?1 facteur de risque majeur ou ?2 facteurs de risque supplémentaires devraient faire l'objet d'une évaluation formelle du risque de fracture.
-2. Le premier dépistage de l'ostéoporose, en fonction des facteurs de risque cliniques, pourrait être effectué à l'âge de 50 ans, ou à l'âge de la ménopause si elle survient plus tôt. Les facteurs de risque sont un BMI<20, des fractures de fragilité, des antécédents familiaux au premier degré de fracture du col du fémur, une ostéoporose secondaire, un diabète, une corticothérapie, une maladie rhumatismale, une ménopause précoce non traitée, une consommation régulière d'alcool et le tabagisme.
-3. Un dépistage opportuniste continu ou un nouveau contrôle formel tous les deux ans pourrait être envisagé.
Cas particuliers
L'insuffisance ovarienne prématurée (avant 40 ans) et précoce (avant 45 ans), qu'elle soit naturelle ou provoquée, est une indication du THM. "Parce que ces patientes ont une mortalité accrue: plusieurs métanalyses ont montré une augmentation de la morbimortalité cardiovasculaire et du risque d'ostéoporose. Il faut donc les traiter. Le THM est supérieur aux pilules contraceptives oestroprogestatives pour améliorer la densitométrie osseuse, le 17-bêta-estradiol est plus protecteur sur l'os que l'éthinylestradiol ou que les conjugués équins. Il faut utiliser des doses plus importantes chez ces patientes, et il est recommandé de les traiter jusqu'à l'âge médian de la ménopause, d'environ 52 ans", insiste la gynécologue.
"En ce qui concerne la sarcopénie, de nombreuses études ont montré une diminution de la masse musculaire après la ménopause et d'un rôle probable des oestrogènes. Mais les données concernant l'efficacité du THM sur le maintien de la masse musculaire ne sont pas établies. Il faut toujours insister auprès des patientes sur l'importance des stratégies diététiques, de la supplémentation nutritionnelle en calcium/vitamine D et de maintenir un exercice physique (minimum trois à quatre fois par semaine)", met-elle en garde.
"En périménopause et postménopause, les femmes se plaignent très souvent de douleurs articulaires. En particulier chez les patientes soufrant d'un cancer du sein et traitées avec des inhibiteurs d'aromatase, qui ont des taux sériques d'oestrogènes extrêmement bas: 10-20% de ces femmes interrompent leur traitement par inhibiteurs d'aromatase à cause de ces arthralgies parfois très invalidantes", souligne-t-elle.
"Dans l'étude WHI, les femmes qui souffrent de douleurs articulaires étaient plus susceptibles d'être soulagées par un traitement combiné oestroprogestatif ou par des oestrogènes seuls que par un placebo. Par exemple, il est démontré qu'après un an d'oestrogénothérapie, la fréquence et la sévérité des douleurs articulaires sont significativement plus faibles dans le groupe oestrogènes seuls que dans le groupe placebo. Cependant, la fréquence des gonflements articulaires était plus élevé dans le groupe oestrogènes seuls."
En résumé
Dans l'ensemble, le THM est recommandé chez les femmes dans les dix premières années de la ménopause ou âgées de moins de 60 ans et qui souffrent d'ostéoporose (basé sur la densitométrie osseuse) ou d'ostéopénie et qui n'ont pas de contre-indication au THM.
Le THM n'est pas recommandé aux femmes de plus de 65 ans pour le traitement de l'ostéoporose parce qu'elles peuvent présenter un risque plus élevé de cancer du col de l'utérus et du sein, et parce que d'autres médicaments contre l'ostéoporose sont disponibles pour les femmes de ces classes d'âge.
À l'heure actuelle, on utilise des doses plus faibles d'oestrogènes avec des progestatifs et des oestrogènes au profil plus sûr, qui sont suffisantes pour soulager les symptômes chez la plupart des patientes, et qui ont probablement un effet d'épargne osseuse suffisant avec un risque plus faible de thromboembolie veineuse, d'AVC et moins d'effets secondaires.
Le THM est recommandé chez les patientes en insuffisance ovarienne précoce et certainement en insuffisance prématurée (avant 40 ans), jusqu'à l'âge moyen de la ménopause (52 ans).
Influence du THM sur les symptômes neurologiques et psychologiques
Fatigue prolongée, manque d'énergie, tristesse, irritabilité, troubles du sommeil, changements de poids, baisse de la libido... Les femmes semblent être particulièrement vulnérables à la dépression pendant les années entourant la ménopause.
La dépression majeure est un état associé à un déséquilibre chimique dans le cerveau, et les changements hormonaux au cours de la périménopause peuvent y être associés. "On a démontré que les oestrogènes améliorent l'humeur de manière significative, on peut donc recommander d'essayer une oestrogénothérapie aux femmes présentant des symptômes de dépression", précise le Pr Herman Depypere (UGent) [1].
Démences
Depuis quelques années, la mortalité par démence (Alzheimer) augmente de façon spectaculaire chez les femmes. "Les problèmes cardiovasculaires n'induisent pas seulement une démence vasculaire, mais aussi la maladie d'Alzheimer (MA). On sait que certains facteurs de risque cardio-vasculaires sont aussi des facteurs de risque pour la MA (HTA, LDL cholestérol élevé, HDL cholestérol bas, diabète)."
"Ces dernières années, les PETscans peuvent être utilisés pour détecter la précipitation précoce de l'amyloïde et de la protéine tau au niveau cérébral et détecter la progression vers la maladie d'Alzheimer. Cela permet d'administrer plus tôt des médicaments contre cette affection afin de ralentir la progression vers la démence. Depuis une dizaine d'années, il est également possible de doser l'amyloïde et la tau qui pénètrent dans la circulation sanguine via le liquide céphalo-rachidien", indique le Pr Depypere, qui a mené une étude [2] montrant que le THM modifie de manière significative les biomarqueurs physiopathologiques de la MA. Les femmes présentant un risque génétique de maladie d'Alzheimer (porteuses de l'allèle APOE4) ont particulièrement bien réagi au traitement. De plus en plus d'études indiquent que le THM peut réduire considérablement le risque de déclin cognitif à un âge avancé.
"Par ailleurs, des études probantes montrent que la perturbation du sommeil entraîne une accumulation accrue d'amyloïde, ce qui augmente le risque de démence [3]. Or, il est établi que l'administration d'hormones peut restaurer le sommeil", ajoute le Pr Depypere.
[1] Réunion de consensus Inami sur la ménopause (30 mai 2024).
[2] Alzheimer's & Dementia 2023 ; 19(4): 1320-30
[3] Saeed, Neuroscience report, 2017