Conséquences somatiques à terme de la prématurité
Dans le cadre de la Journée mondiale de la prématurité qui se déroule chaque année le 17 novembre, de nombreux hôpitaux du pays organisaient des événements, notamment à destination des familles et des anciens petits patients des services de néonatologie. L'occasion de rappeler l'importance du suivi somatique à long terme des personnes nées prématurément.
Àl'Hôpital de la Citadelle de Liège, dont la maternité est l'une des plus importantes de Wallonie, plus de 250 personnes ont répondu présent à la journée organisée par le service de néonatologie dirigé par le Pr Vincent Rigo, par ailleurs chargé de cours (Néonatologie) à l'Université de Liège. Le CHR liégeois dispose d'une remarquable expertise puisqu'il accueille chaque année près d'une centaine de grands prématurés et environ 300 prématurés.
Essentiel dans l'anamnèse
La "grande prématurité" (naissance avant 32 semaines de grossesse, pour rappel) représente 1% des 32.000 naissances annuelles en Wallonie, et la prématurité dite "modérée à tardive" touche, elle, 7 à 8% des nouveau-nés [1]. Quelle que soit votre spécialité médicale, il y a donc de grandes chances que vous soyez confronté à des patients qui sont d'anciens prématurés. Or, si l'on pense généralement aux risques de la prématurité sur le développement neurologique, les risques somatiques - respiratoires, cardiovasculaires, métaboliques ou encore néphrologiques - ne sont pas négligeables, et ils sont désormais bien identifiés. La prématurité est donc un facteur essentiel à connaître dans l'anamnèse du patient, même chez le jeune adulte a priori en bonne santé.
Les bébés qui naissent à 25 semaines sont presque tous réanimés et à 24 semaines, c'est devenu exceptionnel que les parents ne souhaitent pas une prise en charge." - Pr Vincent Rigo
Quels éléments devriez-vous idéalement connaître, ou trouver dans le dossier patient? Le terme, le poids de naissance et les éventuelles pathologies chroniques associées à la prématurité: "Comme une dysplasie bronchopulmonaire, des pathologies digestives ou des chirurgies néonatales - elles sont de moins en moins fréquentes - pour le canal artériel, par exemple", précise le Pr Rigo. "Il est aussi intéressant de savoir s'il y a eu un retard de croissance, qu'il soit avant ou après la naissance. Ces informations sont généralement documentées dans la lettre de sortie du service néonatal, et se trouvent désormais aussi sur le Réseau santé wallon (RSW)."
Fragilité pulmonaire
"Les risques varient évidemment en fonction de la durée de la grossesse et des causes de la prématurité: les prématurités 'choisies' sur pathologie vasculaire maternelle comme la prééclampsie ont un pronostic moins bon que la prématurité spontanée", souligne le Pr Rigo. Les complications potentielles dépendent également du sexe de l'enfant (risque plus élevé chez les garçons), du risque infectieux et de l'évolution néonatale.
Au niveau respiratoire, on constate une tendance aux sifflements et/ou une réserve respiratoire potentiellement moins élevée. "C'est lié à des problèmes d'immaturité pulmonaire, des anomalies de l'alvéolisation et de la vascularisation pulmonaires, qui donnent un phénotype évoquant une BPCO", illustre le spécialiste en néonatologie. "Ce n'est pas forcément de l'asthme - bien qu'il puisse être présent chez d'anciens prématurés -, donc la réponse au traitement antiasthmatique chez un adulte jeune avec une pathologie sifflante pourrait être insuffisante."
On note également un risque de parésie des cordes vocales s'il y a eu chirurgie thoracique, avec, à nouveau, des symptômes de type sifflements respiratoires. "On peut aussi avoir une pathologie ORL suite à une chirurgie du canal artériel, ou suite à des intubations répétées, mais elles sont généralement identifiées plus tôt dans la vie." Les néonatologues suivent les petits prématurés jusqu'à l'âge de cinq ans et demi, au niveau neurodéveloppemental mais aussi respiratoire, en fonction des pathologies. Des dépistages spécifiques sont prévus dans la petite enfance, par exemple au niveau visuel (davantage de myopie par absence de contre-pression du liquide amniotique dans le développement de l'oeil, et de strabisme lié à une immaturité du contrôle oculomoteur).
Enfin, le Pr Rigo attire l'attention en cas de tabagisme du patient, vu la sensibilité pulmonaire accrue par rapport à la population née à terme.
Hypertension
Au niveau cardiovasculaire, un ancien prématuré court davantage de risques d'hypertension (risque majoré par trois), qu'elle soit systémique ou pulmonaire. "L'hypertension systémique est liée, à nouveau, à l'immaturité. Mais on peut aussi avoir des phénomènes iatrogènes, par exemple quand il y a eu pose de cathéter aortique dans des situations complexes", détaille Vincent Rigo. La mesure régulière de la pression artérielle est donc à prévoir même chez les patients jeunes. L'hypertension est aussi associée au retard de croissance (phénotype dit "d'épargne" ou "thrifty phenotype"). Et le médecin de rappeler l'hypothèse de Barker qui, avec Hales, a identifié, dans les années 1980, que le faible poids de naissance est associé, entre autres, au risque cardiovasculaire et à la mortalité par maladies coronariennes à l'autre extrémité de la vie.
Par ailleurs, le capital néphronique est réduit puisque le développement des néphrons, exponentiel au cours du 2e trimestre et complété à 34 semaines, s'arrête à la naissance. "Les pathologies et traitements ultérieurs jouent également un rôle, ces patients sont donc à risque plus précoce d'insuffisance rénale."
[1] Si la périnatalité vous intéresse tout particulièrement, surfez sur le site du Centre d'épidémiologie périnatale (www.cepip.be), notamment pour ses publications scientifiques et outils didactiques.
>> Prévention des complications de la prématurité (Warnier 2024): https://rmlg.uliege.be/article/3939
>> La prématurité tardive: des nourrissons fragiles malgré les apparences (Snyers 2020): https://hdl.handle.net/2268/244500
Une prise en charge dès 24 semaines
La prise en charge de la prématurité a beaucoup évolué depuis le début de ce siècle. En l'an 2000, la prise en charge était possible à partir de 26 semaines, avec quelques naissances à 24-25 semaines, "mais la mortalité était plus importante, et nous discutions davantage de l'opportunité de ces prises en charge précoces", rappelle le Pr Rigo, qui débutait alors sa carrière. "L'arrivée d'un bébé à 28 semaines était un événement qui nécessitait la mise en oeuvre de ressources importantes dans l'équipe, alors que maintenant, il s'agit pour nous d'un événement de "routine". Par contre, cela reste évidemment un événement marquant pour les parents." Les conséquences à long terme sont également mieux prises en charge, avec une amélioration de la survie, de la qualité de cette survie et de la morbidité générale.
Les naissances prématurées ont-elles tendance à augmenter? On constate en effet une légère augmentation des chiffres de grande prématurité, qui est liée à l'évolution démographique et aux capacités obstétricales et néonatales, avec une progression de l'âge à partir duquel on peut prendre en charge les bébés: "Les bébés qui naissent à 25 semaines sont presque tous réanimés et à 24 semaines, c'est devenu exceptionnel que les parents ne souhaitent pas une prise en charge", note le Pr Rigo. "Lorsque les facteurs pronostiques sont favorables, nous pouvons aussi discuter avec les parents de la prise en charge intensive dans la 23e semaine."
Les associations scientifiques de néonatologie et d'obstétrique, à l'instar du Groupement belge de néonatologie et du Collège royal des gynécologues obstétriciens de langue française de Belgique (et son équivalent néerlandophone) discutent actuellement des limites de la viabilité en Belgique afin d'harmoniser les pratiques entre les différents centres, ainsi que les conseils aux familles, en collaboration avec des sage-femmes, des neuropédiatres, une éthicienne et des parents.
Grossesses plurifoetales
Quid des jumeaux? Si un peu plus de la moitié des jumeaux naissent prématurément, entre 25 et 30% des prématurés sont des jumeaux. "Il y a plus de pathologies de la grossesse en cas de placenta ou de poche des eaux partagés, et donc un peu plus de prématurité liée à ces complications", explique le Pr Rigo. Les conséquences somatiques sont toutefois identiques à celles des singletons.
La durée de la grossesse est davantage écourtée en cas de triplés. En Belgique, on compte encore entre 11 et 20 naissances de triplés chaque année, dont six à dix en Wallonie et à Bruxelles. Le service de néonatologie de l'Hôpital Citadelle a accueilli trois fois des triplés l'an dernier, ce qui est exceptionnel.