Un pacemaker pour les plus petits
Les technologies médicales continuent d'évoluer vers la miniaturisation et le mini-invasif, une tendance qui s'observe aussi dans le domaine des stimulateurs cardiaques.
Depuis quelque temps déjà, on bénéficie de stimulateurs cardiaques sans sonde pour la population adulte. On les introduit dans la veine fémorale et ils sont implantés directement dans le ventricule droit, sous anesthésie locale. L'époque où il fallait opérer à coeur ouvert tout patient bradycarde semble bel et bien révolue. En octobre dernier, on a implanté pour la première fois en Belgique des mini-pacemakers sans sonde 'double chambre', dans l'oreillette et dans le ventricule, permettant une synchronisation auriculo-ventriculaire.
Il s'agit d'avancées majeures. Mais les cardiologues pédiatriques, en particulier ceux qui s'occupent des nouveau-nés, sont confrontés à des défis supplémentaires. En effet, l'anatomie des plus petits patients, avec leurs vaisseaux et ventricules minuscules, ne se prête pas aux stimulateurs sans sonde ou à l'implantation transveineuse. Pour ces bébés, il faut d'autres approches.
Traitement temporaire
Même si c'est particulièrement rare, il arrive qu'un enfant ait besoin d'un stimulateur cardiaque dès la naissance, à cause d'un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) congénital ou d'un trouble de la conduction lié à une cardiopathie congénitale. "Le pronostic d'un BAV congénital, une fois traité, est bon. Les patients ont, pour la grande majorité, une qualité de vie normale", sait le Dr Christophe Vô, du service de cardiologie pédiatrique des Cliniques universitaires Saint-Luc.
Ce sont des diagnostics qu'on pose souvent déjà chez le foetus, à l'écho- (cardio)graphie. "Pour éviter les risques de décompensation cardiaque et de mort in utero - la complication la plus redoutée -, on peut administrer un traitement transplacentaire pendant la grossesse, pour accélérer le rythme cardiaque du foetus", explique-t-il.
Ensuite, à la naissance, il y a plusieurs possibilités. On peut opter pour un pacemaker classique, mais comme le boitier est très volumineux par rapport à la taille du nourrisson, la cicatrisation est souvent compliquée. La plaie risque de s'infecter et peut nécessiter une reprise chirurgicale. Autre option, c'est d'instaurer d'abord un traitement intraveineux à l'isoprénaline. Ce médicament à activité sympathomimétique accélère le coeur temporairement, pour donner le temps au bébé de prendre du poids et de mieux tolérer l'intervention. On peut aussi recourir à un système de pacemaker temporaire, qui consiste à implanter des fils à la surface du coeur et à les relier à un boîtier externe. "Aucune de ces solutions n'est idéale", avoue le Dr Vô. "La durée de l'hospitalisation peut être longue."
Les approbations de nouveaux dispositifs, surtout pour les indications rares, prennent beaucoup de temps." - Dr Christophe Vô
Petit poids
Il existe une dernière alternative, toute récente: un dispositif qui contient un pacemaker miniaturisé, à implanter en abdominal, que l'on relie au coeur du bébé par une sonde. Il s'agit d'un stimulateur cardiaque permanent qui comporte plusieurs avantages pour le nourrisson. "On évite de passer par un traitement temporaire, ce qui raccourcit considérablement l'hospitalisation. Les dimensions du boitier [1] sont adaptées aux patients les plus petits [2], facilitant la cicatrisation, et la procédure chirurgicale reste la même", ajoute le cardiologue. "Elle est même plus facile sur le plan technique, car la poche abdominale que l'on doit créer pour implanter le pacemaker est bien plus petite."
Christophe Vô a proposé ce micro-pacemaker lorsqu'on a diagnostiqué un BAV congénital chez un foetus susceptible de naître prématurément. "J'avais entendu parler de ce dispositif spécialement conçu pour les nouveau-nés prématurés ou de petit poids (< 2,5 kg) lors du congrès 'PediRhythm' [3]. On en a déjà implanté une cinquantaine aux États-Unis, et les résultats sont excellents", rapporte-t-il.
Expérimental
Comme il s'agit d'un dispositif à titre expérimental, qui n'a pas encore été approuvé en Europe, les firmes ne sont pas autorisées à faire de la publicité. "Si on ne fouille pas dans la littérature, ou qu'on ne participe pas à des congrès internationaux, on n'est simplement pas au courant de ces nouvelles solutions. Les approbations prennent beaucoup de temps, justement, parce qu'elles nécessitent un certain volume d'interventions et que les indications sont tellement rares", dit le Dr Vô. Pour ce patient en particulier, Saint-Luc a obtenu l'approbation de l'AFMPS.
L'enfant, né vers 35 semaines, a reçu le nouveau micro-pacemaker en décembre. Une première en Belgique. L'intervention s'est bien passée, grâce à une solide coordination entre les différents services des CUSL (obstétrique, néonatologie, soins intensifs pédiatriques, cardiologie pédiatrique, anesthésie et chirurgie). Le Dr Vô assure le suivi du bébé, qui se porte à merveille. "Le seul inconvénient est que la durée de vie de la batterie est bien plus courte que celle d'un pacemaker classique", indique le spécialiste. "Il faudra réintervenir vers l'âge de 3-4 ans, âge auquel l'implantation d'un boîtier classique sera tout à fait adaptée."
[1] 29,4 x 16,6 x 9,6 mm.
[2] Le dispositif est indiqué pour les bébés prématurés ou de faible poids de naissance, mais peut aussi être utile pour des patients pédiatriques avec une sonde gastrique, une stomie, ou un autre problème abdominal.
[3] Le congrès mondial sur les troubles du rythme cardiaque pédiatriques et congénitaux.