Traitement des cardiomyopathies (I)

Le traitement des cardiomyopathies peut être stratifié en trois niveaux: le traitement général ou symptomatique, le traitement spécifique au phénotype et le traitement de l'étiologie sous-jacente ou de la cause génétique.

17 février 2025

Qu'est-ce que le traitement général? Chez un patient atteint de cardiomyopathie dilatée (CMD) qui présente des symptômes d'insuffisance cardiaque et dont la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) est réduite à l'échocardiographie, on appliquera les directives de traitement qui s'appliquent aux patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (IC-FEr).

Dans toutes les études cliniques sur le traitement de patients atteints d'IC-FEr, il y avait de nombreux patients atteints d'une CMD, si bien que l'on peut appliquer sans souci chez eux les directives de traitement pour l'IC-FEr. "Cependant, il faut être prudent lorsqu'on applique le traitement de l'IC-FEr ou de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (IC-FEp) à des patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique ou restrictive. En effet, ces patients sont souvent très sensibles à l'hypovolémie et à la réduction de la postcharge", prévient le Pr Johan Van Cleemput (service de cardiologie, UZ Leuven), "ce qui signifie qu'ils se portent moins bien sous traitement."

Les patients atteints de cardiomyopathie présentent souvent un risque beaucoup plus important d'événements thromboemboliques. Il faut donc instaurer un traitement anticoagulant à plus bas seuil.

Les patients atteints de cardiomyopathie développent souvent une fibrillation auriculaire. Là encore, les lignes directrices élaborées pour le patient moyen présentant une fibrillation auriculaire ne peuvent pas être appliquées sans se poser de questions. Les patients atteints de cardiomyopathie présentent souvent un risque beaucoup plus important d'événements thromboemboliques. Cela signifie que nous devrions instaurer un traitement anticoagulant à plus bas seuil chez eux que ce que le score CHA2DS2VA suggérerait. En outre, il existe des arguments en faveur du contrôle du rythme plutôt que du contrôle de la fréquence chez les patients atteints de cardiomyopathie. Dans ce groupe de patients, le rythme sinusal est rétabli de préférence par l'ablation de la FA plutôt que par des médicaments antiarythmiques.

Des directives spécifiques s'appliquent également à la mise en place d'un défibrillateur. Dans la population souffrant de cardiopathie ischémique, un défibrillateur est placé en première ou deuxième intention si la FEVG est inférieure à 35%. Dans des formes spécifiques de cardiomyopathies, telles que la cardiomyopathie hypertrophique ou certains types de cardiomyopathie arythmogène, un calculateur de risque plus spécifique et validé est utilisé pour déterminer l'indication d'implantation d'un DCI. Comme pour beaucoup d'autres traitements, la concertation avec le patient (souvent jeune) est nécessaire dans ce cas (prise de décision partagée). Le patient doit comprendre les avantages et les inconvénients d'un défibrillateur. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) jouant un rôle important dans le suivi des patients atteints de cardiomyopathie, on optera, dans la mesure du possible, pour un appareil compatible avec l'IRM.

Évolutions concrètes et science de l'avenir

Le traitement tant phénotypique qu'étiologique a considérablement évolué au cours de la dernière décennie. C'est précisément cette évolution qui fait que les différentes cardiomyopathies bénéficient aujourd'hui de beaucoup plus d'attention.

· Il s'agit par exemple de vérifier si la cardiomyopathie hypertrophique est obstructive ou non obstructive. En cas de forme obstructive, une myomectomie, une ablation septale à l'alcool ou des médicaments spécifiques peuvent être envisagés (voir l'article "Traitement de la cardiomyopathie II").

· Dans le cas d'une cardiomyopathie restrictive: lorsque l'IRM, la scintigraphie osseuse, la biopsie endomyocardique et les paraprotéines indiquent une amylose AL, le patient est adressé à l'hématologue pour un traitement spécifique du myélome multiple à chaînes légères (MMCL, voir ci-dessous).

· Dans le cas d'une cardiomyopathie restrictive: si les examens complémentaires indiquent une forme de cardiomyopathie à transthyrétine (ATTR), un traitement est possible avec plusieurs médicaments, dont les stabilisateurs de la transthyrétine (TTR, voir ci-dessous).

La thérapie génique ('gene editing') n'est actuellement pas disponible pour traiter les formes familiales de cardiomyopathie. À l'avenir, si la mutation responsable est connue, on tentera de la corriger à l'aide des techniques CRISPR-Cas9. "Il s'agit pour l'instant d'une science de l'avenir", précise le Pr Van Cleemput. Il est toutefois possible d'éviter qu'une femme ou un homme porteur d'une mutation pathogène et désireux d'avoir des enfants ne transmette la mutation en recourant à la FIV suivie d'un diagnostic préimplantatoire.

Sur quoi repose le traitement de l'amylose cardiaque?

L'amylose cardiaque est une maladie pour laquelle des progrès remarquables ont été réalisés. La population de patients atteints d'amylose cardiaque se divise en deux groupes principaux. Le premier groupe est celui de l'amylose AL. Cette anomalie survient dans certaines formes de myélome multiple, en particulier le myélome multiple à chaînes légères (MMCL). Dans ce cas, les plasmocytes anormaux sont incapables de fabriquer les chaînes lourdes des immunoglobulines et ne sécrètent donc que des chaînes légères. Celles-ci peuvent être détectées dans le sang et précipitent dans les tissus sous forme d'amyloïde. L'amylose AL peut également survenir chez des patients qui n'ont pas de myélome multiple actif. Dans ces cas, les chaînes légères proviennent d'un très petit foyer de plasmocytes aberrants, qui ne sont souvent pas encore détectés par la ponction de moelle osseuse. Il s'agit parfois d'un stade préliminaire qui évoluera par la suite vers un myélome multiple, mais l'évolution est plus lente. Le traitement est le même que pour le myélome multiple.

Le Pr Van Cleemput se concentre principalement sur le groupe de patients atteints d'amylose ATTR. Chez eux, l'amyloïde se forme à partir de la transthyrétine. Cette protéine est produite à 95% par le foie et transporte la vitamine A et l'hormone thyroïdienne. Dans l'ATTR, on distingue deux sous-types:

· Certains patients ont une transthyrétine structurellement normale, mais à un moment donné, ils ne parviennent plus à décomposer et à mobiliser cette protéine, qui s'accumule alors dans les nerfs et le myocarde. Il s'agit du sous-type le plus courant, observé principalement chez les personnes âgées. Anciennement appelée amylose sénile, l'appellation actuelle est ATTR de type sauvage.

· Le second groupe de patients présente une transthyrétine mutée qui, en raison de sa structure anormale, peut précipiter sous forme d'amyloïde dans les nerfs et le myocarde. Cette forme d'amylose, appelée hATTR (ATTR héréditaire), se développe à un âge plus jeune que l'ATTR de type sauvage.

Avant d'expliquer les options thérapeutiques, le Pr Van Cleemput explique le mécanisme de genèse de la précipitation de l'amyloïde dans le coeur: "Le processus commence par la synthèse de la transthyrétine dans le foie, qui sécrète la protéine sous la forme d'un tétramère. Le problème survient lorsque le tétramère se décompose en monomères, qui se replient anormalement ('misfolding'). Ces monomères forment des oligomères qui donnent lieu à la formation de fibrilles amyloïdes. Si cela se produit dans le coeur, le myocarde s'épaissit et se rigidifie, ce qui provoque une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée."

Les perspectives de traitement découlant de ces connaissances physiopathologiques et moléculaires sont présentées dans l'article suivant.