[Livre] Pr Jean-Noël Fabiani-Salmon : une histoire de cœur
CARDIOLOGIE - Dans son dernier ouvrage, le Pr Jean-Noël Fabiani-Salmon se penche sur l'histoire passée, présente et futur de cet organe vital auquel ce chirurgien cardiaque a consacré sa vie professionnelle : un choix de cœur.
Prendre le pouls de la chirurgie cardiaque, tel est le propos du Pr Fabiani-Salmon qui a dirigé le service de chirurgie cardiovasculaire de l'Hôpital européen Georges-Pompidou de Paris. Lui qui désormais enseigne à l'université Paris Cité l'histoire de la médecine, et membre de l'Académie de chirurgie notamment, raconte à la fois l'histoire du cœur, l'évolution des connaissances à sujet, des développements passés, actuels et futurs auxquels les médecins et chirurgiens ont été confrontés, le sont ou le seront sous peu dans le cas de l'étude et du soin apporté à cet organe vital qu'ils traitent souvent... avec cœur.
Le journal du Médecin : Vous écrivez que la chirurgie cardiaque est une formidable école de confiance et de modestie...
Pr Fabiani-Salmon : De confiance, parce qu'il faut d'abord avoir confiance en ceux qui vous enseignent, et puis confiance en soi, parce qu'à un moment la décision vous appartient. De modestie, parce que malheureusement la réalité vous place de temps à autre devant les difficultés, face auxquelles il ne sert à rien de faire le matamore mais, au contraire, d'en tenir compte, de les intégrer pour essayer de ne plus commettre des erreurs ensuite.
On opère avec la tête, dites-vous...
Lorsqu’on pénètre en salle d'opération, avant même d'avoir ouvert la poitrine, dans votre esprit, l'opération doit être déjà réalisée. Un peu à la manière d'un cycliste qui a déjà sa course en tête avant le départ. Il faut avoir votre plan de bataille, de tout ce que l'on doit effectuer. Bien sûr, il peut y avoir des impondérables, mais là encore, ce sera la tête qui va réagir. La tête et l'expérience, parce que devant un impondérable, l'expérience compte énormément. L'autre point important, est que tout ceci passe par une transmission progressive du savoir, par un compagnonnage : vous commencez par aider, ensuite on vous aide, avant de vous lâcher en quelque sorte pour, à votre tour, devenir le chef d'équipe. Et cela prend un certain temps...
Mort cérébrale
Dans l'évolution de la chirurgie cardiaque, le concept de mort cérébrale semble avoir été déterminant...
Tant qu’on n'avait pas légiféré sur ce qu'était la mort, on ne pouvait effectuer de transplantation cardiaque puisque jusque-là, la mort était signifiée par l'arrêt du cœur : si la mort est l'arrêt du cœur, vous ne pouvez pas prendre un cœur vivant pour le transplanter puisque se faisant vous la provoquez. Il a fallu des années avant que la France en 1968, et l'ensemble des pays du monde, reconnaissent que la mort est cérébrale et non pas d'origine cardiorespiratoire.
Le cœur des femmes est délicat, pas seulement au sens figuré mais surtout au sens premier du terme ?
C'est un cœur équipé d'énormément de récepteurs aux hormones car les femmes peuvent enfanter : la grossesse va entraîner, pour leur cœur, un effort complémentaire qu'elles doivent assurer avec leur circulation bien entendu, mais également celle de l'embryon, puis du fœtus. Le cœur des femmes a énormément de récepteurs, aux hormones féminines d'abord évidemment, mais également aux hormones de l'adrénaline, qui permet au cœur de battre plus vite et plus fort. Et tous ces récepteurs sont faits pour qu'au moment de la grossesse, elles soient capables de doubler leur débit cardiaque. Donc, leur cœur est fragile... Parce que lorsqu'elles ne sont pas enceintes, en cas de stress, l'adrénaline va les fixer immédiatement sur tous ces récepteurs au niveau du cœur, tellement parfois qu'ils vont complètement paralyser le cœur. C'est ce qu'on appelle le syndrome du cœur brisé ou Takotsubo : le cœur est tellement envahi par l'adrénaline qu'il n'arrive plus à se contracter lui-même. Tous ses récepteurs sont en quelque sorte bloqués.
"Lorsqu’on pénètre en salle d'opération, avant même d'avoir ouvert la poitrine, dans votre esprit, l'opération doit être déjà réalisée. Un peu à la manière d'un cycliste qui a sa course en tête avant le départ."- Pr Jean-Noël Fabiani-Salmon
Le stress de la vie moderne implique-t-il dès lors plus de risques d'infarctus chez les jeunes femmes ?
Il a été démontré qu'actuellement, une femme court plus de risques de mourir d'infarctus du myocarde que d'un cancer du sein dans une proportion six fois plus importante. Il est faux de croire, comme on l'a cru pendant longtemps, que les femmes sont moins atteintes par les maladies cardiaques que les hommes. Elles sont, c'est vrai, relativement protégées pendant toute leur période d'activité génitale, les œstrogènes ayant un effet protecteur. Mais à partir de la ménopause, elles connaissent un risque absolument majeur de développer une maladie cardiovasculaire.
Tremblement de terre
Dans le cas d'un tremblement de terre, on constate une augmentation des infarctus dans la période post-sismique...
Ce sont ces fameux récepteurs qui sont, à ce moment-là, surchargés d'adrénaline : le cerveau indique à votre glande surrénale de secréter de l'adrénaline pour faire ce qu'il faut pour sauver votre vie. Parce lorsque nous étions un homme ou une femme des cavernes poursuivi par un tigre aux dents de sabre, notre réaction était de sécréter immédiatement de l'adrénaline, qui augmentait notre rythme cardiaque, notre tension et nous permettait de prendre nos jambes à notre cou. Le problème est qu'aujourd'hui, lorsque vous sécrétez de l'adrénaline en cas de stress, vous ne prenez pas toujours les jambes à votre cou. Lorsque votre patron vous engueule parce que vous avez commis une erreur, vous ne lui mettez pas toujours votre poing dans la figure et vous ne partez pas en courant : vous prenez sur vous. L'adrénaline va dès lors se fixer sur vos artères coronaires et finir par entraîner peu à peu des désordres importants au niveau de vos artères. Ce mécanisme, au départ salvateur, ne correspond plus tout à fait à l'environnement de la vie moderne et donc à l'effort physique prévu initialement. Et l'adrénaline finit par avoir un effet négatif au niveau des artères.
Robot et IA
L'irruption de la robotique et de l'IA risque, dites-vous, d'entraîner sans doute un éloignement du patient... « Loin des yeux, loin du cœur ? »
Le robot présente l'avantage ne pas procéder à de grosses incisions. Il permet de mettre la lumière à l'intérieur du corps. L'utilisation d'une caméra 3D fournit une vision du champ opératoire qui est tout à fait nouvelle. Mais ce qui est fondamental, c’est que davantage que le robot, entre les mains du chirurgien qui est devant sa console en dehors du champ opératoire, c'est l'ordinateur qui va offrir aux chirurgiens la possibilité d'effectuer de nombreux gestes complémentaires : des gestes ancillaires mais également - et pas forcément en chirurgie cardiaque - superposer ce que l'on voit à la caméra, au scanner, l'IRM, l'imagerie où on a dépisté le problème, en réel sur le champ qu'on est en train d'opérer. Ce qui représente une aide à la dissection au cours de l'opération.
Et qu'en est-il de l'IA ?
L'IA va avoir un rôle absolument fondamental au niveau du big data. En comparant par exemple un scanner à des millions et des millions de scanners en quelques secondes. Alors bien sûr, il faudra toujours un homme pour valider le résultat. Mais le progrès va être absolument considérable.
Reste tout de même le danger de l'éloignement du patient par rapport aux médecins ?
Raison pour laquelle le rôle du nouveau médecin doit être complètement repensé. Il y aura beaucoup moins besoin de médecins qui sont de grands techniciens mais, au contraire, des médecins qui vont prendre le patient en main afin de le guider à travers tous ces résultats très compliqués. Il va falloir un être humain pour réaliser la synthèse, prendre les décisions thérapeutiques et amener le patient vers la guérison.
>> Pr Jean-Noël Fabiani-Salmon. Votre cœur, cet inconnu. Albin Michel.