À partir du 1^er février

Analogues du GLP-1: accord préalable du médecin conseil

Une autorisation préalable du médecin conseil de la mutuelle sera bientôt indispensable pour obtenir le remboursement d’un médicament de la classe des analogues du GLP-1, "même pour un patient diabétique de type 2 en trajet de soins", avertit l'INAMI.

À partir de ce 1^er février, une prescription médicale pour un médicament analogue du GLP-1 ne suffira plus pour être remboursé et ce, même si la prescription porte la mention « trajet de soins diabète » et même si la personne est effectivement dans un trajet de soins: "une autorisation préalable du médecin conseil de la mutualité sera également nécessaire", annonce l'INAMI sur son site.

Ce changement concerne uniquement les spécialités remboursables de la classe des analogues du GLP-1 (incrétinomimétiques), soit, concrètement : Ozempic®, Rybelsus®, Trulicity®, Victoza® et Xultophy® (Mounjaro déjà remboursé sur base d’une autorisation préalable de la mutualité).

Lutter contre les usages hors indication

"Ce changement ne limite en rien l’accès au remboursement de ces médicaments pour les personnes diabétiques", souligne l'Institut d'assurance maladie. "Au contraire : il contribuera à lutter contre le détournement important de leur remboursement en dehors de l’indication d’un diabète (perte de poids) et qui a fortement impacté le budget de l’assurance soins de santé. Une vérification préalable par la mutualité s’est avérée indispensable pour pouvoir continuer de rembourser ces médicaments pour les personnes diabétiques."

Toutes les infos sur le site de l'INAMI

La mesure ne devrait impacter négativement ni les professionnels de santé, ni les patients en trajet de soins diabète. Ceux-ci bénéficient d’une procédure de remboursement claire : suivi médical régulier, autorisation de remboursement de 12 mois et remboursement intégral sans passer par des démarches laborieuses grâce au circuit électronique :

• L’application CIVARS permet à un médecin de demander une autorisation préalable de façon électronique à la mutualité de son patient, et permet à la mutualité de délivrer cette autorisation bien plus rapidement.
• MyCareNet permet au pharmacien de visualiser en temps réel les autorisations d’un patient.

Période transitoire

L'autorisation de remboursement peut être demandée à la mutualité tant par un médecin spécialiste diabétologue qu’un médecin traitant généraliste.

• Jusqu’au 31 janvier: patient remboursé s'il a une prescription médicale portant la mention 'trajet de soins diabète' ET si le pharmacien a pu vérifier ce trajet de soins dans la base de données MyCarenet-MemberData; ou s'il a une prescription médicale (avec ou sans mention du 'trajet de soin diabète') ET une autorisation de remboursement de sa mutualité. Dans ce cas, le pharmacien ne doit plus vérifier l’existence d’un Trajet de soins dans MyCarenet-MemberData pour pouvoir délivrer en tiers payant. Il doit vérifier l’autorisation du médecin-conseil dans MyCareNet-Chapitre IV.
• À partir du 1^er février: patient remboursé s’il a une prescription de son médecin ET une autorisation de remboursement de la mutualité (vérifiée par le pharmacien).

Et pour les autres antidiabétiques ?

À partir du 1^er février, les analogues du GLP-1 sont retirés du § 5480000. Pour les autres spécialités pharmaceutiques inscrites au § 5480000 au-delà du 1er février, rien ne change :

• Les médecins continueront de vérifier si leurs patients répondent aux conditions de remboursement et indiquent la mention « trajet de soin diabète » ou « TSD » sur leur prescription.
• Les pharmaciens continueront de les délivrer en tiers payant sur base d’une prescription médicale mentionnant un Trajet de soins diabète ET après vérification de l’existence de ce trajet de soin dans MyCarenet-MemberData.