La fraude nuit aux soins de santé
Proposition de résolution sur la lutte contre la fraude dans les soins de santé
La députée Kathleen Depoorter (N-VA) a soumis une proposition de résolution "sur la lutte contre la fraude dans les soins de santé" à la Chambre des représentants. Il devrait y avoir un système dans lequel le prestataire de soins de santé reçoit une notification des services facturés à son numéro INAMI.
Herman Nys, professeur émérite de droit médical
La résolution est motivée par une fraude à grande échelle dans laquelle un médecin a facturé, entre autres, des services fictifs aux infirmières d'un centre de soins qu'il dirigeait. Ces infirmières ignoraient qu'elles étaient facturées en leur nom.
La fraude mine l'ensemble du système de soins de santé, affirme la résolution. Elle draine les ressources de la sécurité sociale, ressources qui devraient aller à ceux qui ont besoin de soins. Elle sape la solidarité, car les dépenses frauduleuses de fonds publics amènent les contribuables à s'interroger sur l'utilité de leurs contributions.
Elle porte également atteinte à la crédibilité de nos prestataires de soins de santé, même si la grande majorité d'entre eux travaillent correctement et consciencieusement pour leurs patients.
La fraude prend souvent la forme d'une mise en œuvre délibérée de services inutilement coûteux ou d'autres optimisations qui ne profitent qu'au prestataire de soins.
La grande majorité des prestataires de soins de santé facturent la nomenclature correcte en fonction des besoins de soins du patient. "Malheureusement, nous constatons qu'il existe des exceptions parmi les prestataires de soins de santé qui se livrent à des pratiques qui ne profitent qu'à eux et ne correspondent donc pas aux besoins de soins du patient."
"Nous sommes également confrontés à des cas de fraude à grande échelle dans les soins de santé. Cela n'a plus rien à voir avec les soins, mais s'apparente davantage à de la criminalité organisée, où des montages sont mis en place pour détourner un maximum d'argent public sur la hotte des personnes vulnérables."
L'accord de coalition
La fraude dans les soins de santé est un élément clé de la politique du gouvernement, comme le reflète l'accord de coalition :
"La fraude dans les soins de santé doit être évitée à tout prix. Nous évaluons le fonctionnement du Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l'INAMI et nous nous engageons à coopérer avec les parquets et d'autres services (d'inspection) comme, par exemple, la Commission fédérale de contrôle. Nous nous efforçons d'obtenir un contrôle transparent et qualitatif de la part du SECM. Une approche multidisciplinaire en concertation avec les patients, les prestataires de soins, les mutualités et l'INAMI peut garantir des contrôles objectifs. Nous visons, après une évaluation approfondie des procédures, un système de contrôle objectif, transparent et qualitatif qui implique toutes les parties concernées afin d'identifier les prestataires qui présentent une anomalie par rapport à leurs pairs ou qui travaillent de manière non conforme aux recommandations en matière de bonnes pratiques".
Demandes au gouvernement fédéral
La résolution proposée demande au gouvernement fédéral
- d'initier un échange de données en temps réel entre les différentes institutions d'assurance et l'INAMI ;
- de développer un système permettant au prestataire de soins de santé de recevoir une notification des services facturés sur son numéro INAMI ;
- de rendre la numérisation de la carte d'identité moins sujette à la fraude ;
- faire en sorte que les prestataires de soins confirment chaque année les groupes de soins auxquels ils appartiennent ;
- établir une coopération plus rationnelle entre le SECM et les auditeurs du travail, en étudiant la nécessité d'une personne de coordination pour les cas de fraude majeurs ;
- établir un cadastre médical dynamique ;
- veiller à ce que l'assuré reçoive, après chaque visite chez un prestataire de soins utilisant le système du tiers payant, un aperçu clair des soins reçus et des coûts pour la sécurité sociale dans sa boîte électronique sécurisée (my ebox).
