Les candidoses cutanéo-muqueuses
Le traitement de candidoses cutanéo-muqueuses, engendrées par des levures du genre Candida, reposera sur la prise en charge des manifestations pathologiques et sur la suppression des facteurs favorisants.
Endosaprophyte du tube digestif et des muqueuses génitales, Candida albicans - principal agent responsable des candidoses - peut passer de l'état saprophyte à l'état pathogène sous l'influence de différents facteurs :
Candidoses oro-pharyngées et digestives
Principale manifestation clinique, le muguet s'accompagne d'un érythème recouvert d'un enduit blanchâtre se détachant par raclage. Les plages blanches sont localisées à la face interne des joues, aux gencives, au palais et peuvent s'étendre au pharynx en absence de traitement. Brûlures, perte de goût, pharyngite et dysphagie constituent les symptômes associés à cette affection.
Candidoses génitales
Une vulvo-vaginite peut atteindre la femme lors de la grossesse, d'un dysfonctionnement de l'immunité cellulaire en relation avec les phases du cycle menstruel. Prurit et leucorrhées blanchâtres sont 2 symptômes évocateurs de cette infection opportuniste, mais restent non spécifiques. Une extension aux plis inguénaux et inter-fessiers facilitent le diagnostic, une cervicite érosive et une urétrite peuvent compléter le tableau. Les récidives fréquentes semblent résulter de la prolifération répétée et de l'activation d'une colonisation vaginale saprophyte.
Candidoses cutanées
Favorisés par l'obésité, la macération, le diabète ou le manque d'hygiène, les intertrigos se développent à partir d'un réservoir digestif ou vaginal. Au niveau des grands plis (génital, péri-anal, fessier, mammaire), l'atteinte des plis est symétrique. Une dermatite peut se développer au siège des nourrissons. L'atteinte des petits plis interdigitaux touche les individus en contact fréquent avec l'eau, souffrant de transpiration ou ayant des facteurs professionnels favorisant l'occlusion. Les lésions - malodorantes et limitées - sont érythémateuses et peuvent se surinfecter.
Candidoses des phanères
Des folliculites peuvent survenir après traitement médicamenteux ou chez les toxicomanes (héroïne) en phase septicémique. Les onychomycoses atteignent la femme adulte exposée à l'eau, les artisans pâtissiers (sucre). La zone matricielle présente une tuméfaction douloureuse, la tablette prend une teinte marron-vert ; la pathologie évolue par poussées.
Traitement en fonction du site
Un prélèvement accompagné d'une mise en culture (milieu de Sabouraud) peuvent renforcer le diagnostic afin d'optimaliser le choix du traitement car d'autres agents (bactéries, virus) peuvent être responsable de symptômes similaires.
Atteinte oro-pharyngée
L'attitude thérapeutique varie en fonction de l'immunité du patient. Chez un patient immunocompétent, un traitement local, sans absorption systémique sera privilégié : nystatine en suspension ou miconazole en gel buccal. Ce dernier est contre-indiqué chez les patients sous antivitaminiques K ou sulfamidés hypoglycémiants. Ces présentations doivent rester en contact avec la muqueuse pendant quelques minutes. Il est conseillé d'appliquer la quantité recommandée en plusieurs fois et de poursuivre le traitement quelques jours après guérison. Les effets secondaires gastro-intestinaux peuvent se présenter suite à l'application de cette forme à visée locale. En complément, des bains de bouche avec du bicarbonate de sodium permettent d'augmenter le pH endo-buccal. Chez le patient immunodéprimé, un traitement systémique (1 à 2 semaines) par des imidazolés (fluconazole, itraconazole,...) sera associé à la prise en charge buccale. Un traitement local et oral sera prescrit en cas d'atteinte anale.
Atteinte génitale
L'application, le soir, par voie vaginale d'un imidazolé (miconazole, butoconazole, clomitrazole, fenticonazole) constitue le traitement de premier choix. Cette voie d'application est à disposition de la femme enceinte. Il n'y a pas d'arguments concernant la forme galénique (crème vaginale, ovule en traitement d'un jour,...). En cas d'atteinte importante ou d'irritation vulvaire secondaire à l'application, une dose orale unique de fluconazole peut être efficace. En cas de vaginite récidivante (>4 épisodes/an), une prophylaxie par 6 mois de fluconazole par voie orale ainsi que la diminution de la dose d'£strogènes (adaptation de la contraception) peuvent être utiles. Si le partenaire présente une balanite, l'application locale d'antifongique est conseillée. Une toilette avec un savon alcalin permet d'augmenter le pH génital.
Atteinte cutanée
Un traitement local (imidazolé : miconazole, kétoconazole, clomitrazole, bifonazole, isoconazole, sulconazole, econazole, terbinafine) sera privilégié. Le choix de la forme galénique (crème, spray,...) dépendra de la localisation de la candidose. L'application ainsi que la durée du traitement dépendra du choix de la molécule et de l'évolution des lésions. Le passage systémique est peu probable, les effets secondaires connus sont des sensations locales d'intolérance (erythème,...) Le recours à la voie orale (fluconazole, itraconazole, terbinafine) peut être envisagé en cas d'atteinte plus sévère.
Atteinte unguéale
Les facteurs locaux susceptibles d'entretenir les lésions doivent être éliminés : les doigts doivent être correctement séchés, les artisans éviteront l'utilisation de sucre,... Une application locale de solution antiseptique permet de lutter contre la surinfection. En cas d'atteinte modérée, l'application d'amorolfine en solution filmogène peut être envisagée. En cas d'atteinte plus importante, la terbinafine, l'itraconazole, le fluconazole ou la terbinafine seront prescrits au long cours.