La prise en charge des cancers cutanés
Si les carcinomes apparaissent principalement au cours des ans, les mélanomes peuvent se développer à tout âge. Comment sont prises en charge ces tumeurs cutanées ? Quels sont les risques de récidives et les facteurs de risque ?
Les carcinomes basocellulaires représentent le cancer cutané le plus fréquent. Différents sous-types cliniques différencient ces tumeurs épithéliales : une papule grisâtre appelée perle constitue la lésion élémentaire de la forme nodulaire. Une plaque rouge à extension centrifuge en zone de peau couverte fera penser à un carcinome basocellulaire superficiel. Une plaque dure et brillante, ressemblant à une cicatrice blanche évoquera une forme sclerodermiforme. Ces sous-types cliniques peuvent se pigmenter voire s'ulcérer. Les dermatologues classifient également les carcinomes basocellulaires selon leur forme histologique afin d'en évaluer le pronostic.
Facteurs de risques
Les expositions solaires - courtes mais répétées et surtout à partir de l'enfance, entraînant des mutations élevées du gène p53 - constituent le principal facteur de risque de développement des cancers cutanés. Des substances chimiques (arsenic, hydrocarbures polycycliques), l'immunosuppression, l'immunodépression, les poly chimiothérapies ainsi que le phototype favorisent le développement des carcinomes. Le tabac, l'infection par l'Human Papilloma Virus, une cicatrice, une inflammation cutanée, un précurseur peuvent également favoriser la progression de la désorganisation épidermique en carcinome spinocellulaire. Les phototypes I et II (peaux claires), le nombre de nævi, des antécédents familiaux augmentent le risque de développer un mélanome.
Récidives
Le risque de récidive dépendra de la taille de la lésion, de son épaisseur ainsi que de la localisation. Au niveau de la forme basocellulaire, les carcinomes localisés autour du nez, des paupières et des oreilles ont le taux de récidive le plus élevé, de même que les formes sclérodermiques, infiltrantes et métatypiques présentant une extension infraclinique plus importante. Le développement de métastases est très rare et la mortalité liée à ce carcinome est très faible. Pour la forme spinocellulaire, les zones péri-orificielles, non insolées, ont le plus de risque de rechute de même que les formes développées sur cicatrices de brûlure, ulcère et inflammation. Ces tumeurs présentent un risque de dissémination lymphatique responsable de localisations métastatiques. D'autres facteurs de risque (infiltration profonde, invasion périnerveuse, immunosuppression,...) doivent également être pris en compte. Le mélanome présente un grand risque d'envahissement dermique avec atteinte ganglionnaire lymphatique et présence de métastases viscérales. La survie dépendra de la précocité de la prise en charge.
Chirurgie et radiothérapie
Pour tout type de tumeur cutanée, le traitement de choix consiste en l' exérèse chirurgicale. Afin d'obtenir une exérèse complète de la lésion, l'opérateur éliminera également une partie de la peau saine. S'il est impossible d'appliquer ces marges d'exérèse pour des raisons fonctionnelles ou esthétiques, la chirurgie pourra être scindée en 2 temps. Pour les carcinomes, la radiothérapie constitue l'alternative en cas de recours impossible à la chirurgie (carcinome de grande taille, envahissement osseux,...). Des effets secondaires précoces réversibles (érythème, desquamation, ulcération,...) et irréversibles (atrophie cutanée, modifications pigmentaires, perte de pilosité et de sudation, fibrose sous cutanée,...) mais tardifs peuvent se présenter. Cette technique n'est pas recommandée chez les patients de moins de 60 ans et sur certaines atteintes (oreilles, mains, pieds, jambes, organes génitaux).
Carcinomes basocellulaires
Pour les carcinomes basocellulaires, la cryochirurgie à l'azote liquide est une alternative en cas d'échec aux 2 principales méthodes pour les formes superficielles et nodulaires bien limitées. Le curetage-électrocoagulation permet la destruction des carcinomes par différence de consistance entre le tissu tumoral et la peau saine. Cette technique est envisageable pour les carcinomes à faible risque de récidive et de petite taille. La photothérapie dynamique consiste en l'application locale d'une substance photosensibilisante (méthyl aminolévulinate, précurseur de l'hème, métabolisé en protoporphyrine) qui sera activée par un spectre de 570- 670 nm et entraînera par réaction photochimique la destruction sélective des cellules tumorales. Une dermatite de contact et une sensation de brûlure peuvent apparaître au site d'application. Cette technique, récente, ne permet pas encore un recul à long terme. L' application locale de 5 fluoro-uracile, antinéoplasique cytostatique, pendant 3 semaines semble efficace sur certaines formes. Une réaction inflammatoire sur le site d'application est possible et un contrôle hématologique préconisé. L'application est contre-indiquée si le patient est sous antiviraux nucléosidiques. L' imiquomod - molécule immunomodulatrice induisant la synthèse des cytokines intervenant dans la régulation de l'immunité à médiation cellulaire - en application locale peut présenter des effets secondaires locaux (prurit, croûte, infection) et systémiques (lombalgies, lymphoadénopathies). Le traitement dure 6 semaines à raison de 5 contacts (minimum 8h) hebdomadaires.
Carcinomes spinocellulaires
Pour les formes spinocellulaires, la curithérapie intersticielle consiste en l'implantation dans la tumeur de gaines plastiques permettant le chargement de fils d'iridium 192. Cette technique demande une brève hospitalisation du patient dans un service spécialisé. La chimiothérapie systémique au cisplatine ou au 5-fluoro-uracile sous forme adjuvante ou palliative peut être envisagée en cas de formes très volumineuses, inopérables voire métastatiques localisées principalement sur l'axe tête-cou. Le cetuximab par sa forte affinité pour le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) permet l'inhibition de la maturation cellulaire. Cette molécule est utilisée en association avec la chimiothérapie et la radiothérapie. Cette prise en charge systémique présente de nombreux effets secondaires (réactions à la perfusion, réactions cutanées, déséquilibres électrolytiques, neutropénie,..).
Tumeurs mélanocytaires
Pour les tumeurs mélanocytaires à dissémination métastasique, la chimiothérapie systémique - dacarbazine, nitrosourées ( fotémustine, lomustine, carmustine) voire cisplatine - donne une réponse dans les localisations cutanées, sous-cutanées, ganglionnaires et pulmonaires. En cas de polychimiothérapie, un délai de 24 h après la fotémustine sera respecté avant d'administrer la dacarbazine afin d'éviter un syndrome de détresse respiratoire. Une toxicité hépatique n'est pas à exclure suite à l'administration de dacarbazine. Les nitrosourées présentent une toxicité hématologique et des interactions médicamenteuses (phénytoïne,...). L' immunothérapie adjuvante par l'utilisation de l' interferon alpha présente un effet antitumoral - par un mode d'action non encore connu - sur les formes métastasiques, mais est responsable de nombreux effets secondaires (syndrome pseudo-grippal, troubles psychiatriques, ophtalmiques,...). L'administration d' interleukine -2 (IL2) constitue une autre voie de recherche. Le recours à la radiothérapie est envisagé dans certaines formes. L'évaluation de l'efficacité des moyens de prise en charge se mesure par la survie à 5 ans des patients. Enfin, une surveillance clinique par au minimum des contrôles annuels chez le dermatologue s'impose en raison du risque de récidive ou de développement d'autre type de tumeur cutanée.
LAMBERT D, BELON JP - Thérapeutique pour le pharmacien : dermatologie - Editions Masson, 43-46. Carcinome basocellulaire : Recommandations pour la pratique clinique (Anaes 2004) - Ann Dermatol Veneorol 2004 ; 131 : 680-756. Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome épidermoïde cutané (spinocellulaire) et de ses précurseurs. Recommandations - Ann Dermatol Venerol 2009, 136 : 166-175. www.ifr.fr,www.medhyg.ch,www.pharma.be,www.cbip.be;http://www.medespace.com/cancero/doc/melano.html;http://cat.inist.fr/?aM...