Une 'polypilule' en prévention cardiovasculaire primaire?
Une étude iranienne montre qu'une 'polypilule' combinant quatre principes actifs diminue l'incidence d'accidents cardio-vasculaires. Cet ancien concept ne suscite pas l'enthousiasme de tous les experts.
Une 'polypilule', soit une pilule contenant des médicaments de classes différentes à doses fixes, a été proposée comme moyen pour mettre en oeuvre une prévention à grande échelle des maladies cardio-vasculaires, en particulier dans les pays à faible revenu.
L'étude PolyIran avait but de déterminer l'efficacité et la sécurité d'une polypilule contenant 4 principes actifs: 12,5 mg d'hydrochlorothiazide, 5 mg d'énalapril (ou 40mg valsartan en cas de toux sous énalapril), 81 mg d'aspirine et 20 mg d'atorvastatine.
Dans cet essai randomisé réalisé dans une zone essentiellement rurale d'Iran, les chercheurs de l'université de Téhéran ont réparti 6800 personnes en 2 groupes: l'un devait prendre quotidiennement cette polypilule, l'autre servant de témoin. La plupart des participants (89%) n'avaient pas d'antécédents cardio-vasculaires, mais la moitié d'entre eux avaient une hypertension connue. Seul un tiers des participants avait déjà pris un médicament cardio-vasculaire.
Au cours des 5 années de suivi, l'incidence des accidents cardio-vasculaires majeurs était significativement plus basse dans le groupe polypilule que dans le groupe témoin (5,9% contre 8,8%), la différence correspondant surtout à la diminution du nombre d'événements coronariens (et non d'accidents vasculaires cérébraux, d'insuffisance cardiaque ou des morts subites). La mortalité globale (5,9% et 6,5%) et les effets indésirables étaient similaires dans les deux groupes.
Pour les auteurs dont les résultats ont paru dans le Lancet (2019;394:672), "la polypilule est efficace pour prévenir les accidents cardiovasculaires majeurs. La compliance était élevée et les effets secondaires bas. La polypilule pourrait être considérée comme une stratégie efficace supplémentaire dans le contrôle des maladies cardiovasculaires, en particulier dans les pays à faible revenu".
Si une polypilule est en effet plus simple à fabriquer, à prescrire et à distribuer à grande échelle en prévention, elle entraîne aussi plus d'effets secondaires (rapport bénéfice/risque insuffisant) et elle ne permet pas l'individualisation du traitement. Pour le Dr Allan Brett (University of South Carolina), "ces résultats soutiennent le concept de polypilule, mais cette étude a des limites. Par exemple, près de 14.000 personnes avaient été randomisées à l'origine, mais la moitié d'entre elles ont ensuite été exclues pour diverses raisons dont certaines auraient pu biaiser les résultats. De nombreux cliniciens habitués à individualiser les interventions préventives résisteront à cette méthode 'taille unique', mais nous ne devrions pas la négliger, surtout si des essais supplémentaires donnent des résultats positifs".