Traitement de l'asthme : corticostéroïdes inhalés pour tous et thérapie ciblée en cas d'asthme sévère

En 2019, un changement majeur a été apporté aux recommandations de la GINA au sujet de la prise en charge et du traitement de l'asthme léger. Nous avons demandé au Pr Lieven Dupont, pneumologue à l'UZ Leuven, s'il y avait encore eu des changements depuis lors, et où en étaient les nouveaux développements.

5 mai 2020

En effet, les recommandations de la GINA ( Global Initiative for Asthma) ont connu un changement majeur l'an dernier, a déclaré le Pr Dupont. Jusqu'alors, l'utilisation du salbutamol, un b-agoniste à courte durée d'action, était recommandée comme traitement d'urgence, à l'étape 1 du traitement par paliers de l'asthme. Si cela ne suffisait pas, on passait à un traitement d'entretien à base de corticostéroïdes inhalés (CSI), auxquels on ajoutait éventuellement un b2 agoniste à longue durée d'action. Par la suite, on pouvait encore augmenter la dose de CSI ou ajouter d'autres médicaments. Le changement majeur intervenu l'année dernière est que pour le traitement de l'asthme à l'étape 1, on a complètement abandonné le traitement d'urgence par salbutamol seul. Il est maintenant recommandé de traiter tous les asthmatiques par CSI. Pour les patients souffrant d'asthme léger, modéré ou sévère, cela n'a rien changé, car ils recevaient déjà un traitement d'entretien par CSI. C'est différent pour les patients souffrant d'asthme léger à intermittent. Ils doivent désormais recevoir un traitement d'entretien avec une faible dose de CSI, ou un médicament d'urgence, mais toujours en association avec une faible dose de CSI, sous la forme de CSI/formotérol. Ce changement découle d'études portant sur l'association CSI/formotérol, qui ont montré que les patients souffrant d'asthme léger, qui n'utilisaient que du salbutamol comme médicament d'urgence, pouvaient encore présenter une exacerbation. Grâce à l'association CSI/formotérol, ce nombre pouvait être réduit de moitié. Entre-temps, ces observations ont été confirmées par des études complémentaires, qui sont également incluses dans le nouveau rapport de la GINA daté d'avril 2020 1.

De nombreux médecins traitaient déjà les patients par CSI/formotérol en première intention, avant les modifications des recommandations de la GINA.

Les recommandations ont également été adaptées pour les étapes 2 à 4. Ici, en plus d'un traitement d'entretien par CSI ou CSI/LABA, il est maintenant possible d'opter pour un traitement par CSI/formotérol si nécessaire, au lieu d'un traitement d'urgence avec un b2 agoniste à action rapide. Cela correspond d'ailleurs mieux aux préférences des patients, qui étaient souvent habitués à n'utiliser du salbutamol qu'en cas de nécessité. En pratique, le respect strict d'un traitement d'entretien par CSI semble plus difficile à mettre en oeuvre. L'utilisation de CSI/formotérol lorsque c'est nécessaire permet d'éviter la surconsommation de salbutamol et réduit les exacerbations.

Le Pr Dupont souligne qu'en Belgique, de nombreux médecins traitaient déjà les patients par CSI/formotérol en première intention, avant les modifications des recommandations de la GINA. Mais il est bon que cette méthode figure maintenant textuellement dans les recommandations.

La prise en charge de l'asthme sévère

Les nouvelles modalités de traitement pour les patients souffrant d'asthme sévère avaient déjà été incluses dans les recommandations de la GINA de 2019 ; dans la version d'avril 2020, cette prise en charge a été développée plus en détail. Dans l'asthme sévère, il existe plusieurs phénotypes, caractérisés par les mécanismes impliqués dans l'inflammation. Alors qu'on parlait auparavant d'asthme allergique ou non allergique, on parle désormais d'asthme inflammatoire de type 2, et le traitement est différent selon le phénotype. Dans ce type d'asthme, on peut choisir d'augmenter encore la dose de CSI, mais on peut aussi utiliser les thérapies biologiques ciblées. Celles-ci sont dirigées contre les cytokines IL-5 ou IL4/IL13, qui sont impliquées dans la surproduction et l'attraction des éosinophiles. En cas d'asthme allergique sévère, il est possible de traiter par anti-IgE. Actuellement, en Belgique, il existe un médicament anti-IgE et trois médicaments anti-IL5 différents. Le dupilumab, un médicament anti-IL4/IL13, pourrait également être remboursé dans le courant de l'année. Il convient également de mentionner que la prescription d'une thérapie inhalée par anticholinergiques ne nécessite plus d'autorisation préalable en Belgique. Cela permet d'envisager un traitement par anticholinergiques à longue durée d'action chez les patients souffrant d'asthme sévère, que des CSI à doses élevées et des LABA ne parviennent pas à soulager suffisamment. Jusqu'à présent, la plupart des données qui étayent cette utilisation dans le cadre de l'asthme concernent le tiotropium.

Nouveaux développements

Bien que nous ayons déjà parcouru un long chemin au cours des vingt dernières années concernant le traitement de l'asthme, il est encore nécessaire de trouver une solution pour certains patients. Un traitement serait en effet bienvenu pour l'asthme sévère autre que le type 2, dont les mécanismes sous-jacents sont encore largement incompris. Quelques études de phase 2 et de phase 3 sont en cours à cet égard. Le Pr Dupont est lui-même impliqué dans une étude clinique portant sur le tezepelumab, un anticorps monoclonal qui cible le TSLP, une cytokine épithéliale qui joue un rôle important dans l'inflammation des voies respiratoires.

Un besoin médical non satisfait apparaît également pour l'asthme d'effort, qui se manifeste principalement chez les sportifs. Les mécanismes sous-jacents sont en effet différents, et d'autres traitements sont nécessaires. Un projet de recherche à ce sujet est actuellement en cours à l'UZ Leuven.

De nombreuses études se concentrent également sur les thérapies ciblées, comme alternative aux médicaments biologiques. On espère qu'au cours des prochaines années, d'autres traitements plus faciles à administrer et moins onéreux seront disponibles.

Enfin, le Pr Dupont a souligné l'importance de l'éducation, qui constitue un pilier important dans le cadre de la prise en charge de l'asthme. Actuellement, une formation ciblée auprès d'un infirmier spécialisé n'est possible qu'en cas d'asthme sévère. Il faudrait idéalement que tous les patients asthmatiques puissent en bénéficier à l'avenir, car nous constatons que l'ignorance des patients reste grande, alors que l'observance thérapeutique et l'utilisation correcte de l'inhalateur sont essentielles.