Quand (ne pas) avoir recours aux médicaments?
Les somnifères ne sont indiqués - pour une courte période (< 3 semaines) - que dans des circonstances exceptionnelles (4), à savoir: en cas d'insomnies transitoires engendrées par un problème aigu et passager (situation de crise), lorsque la souffrance est inacceptable ; en cas d'insomnies plus prolongées, lorsqu'aucune amélioration n'est possible et que le problème est responsable de graves dysfonctionnements diurnes.
Lorsque ces médicaments sont utilisés pendant plus de trois semaines, il existe un risque important d'accoutumance et de dépendance. C'est un problème redouté en particulier avec les benzodiazépines, quoique les Z-drugs aussi possèdent des propriétés addictives (fussent-elles légèrement moins marquées). L'interruption brutale des somnifères (en particulier à courte durée d'action) peut déboucher sur une insomnie-rebond (1). Le suivi du patient en cas de délivrance répétée d'une benzodiazépine est une tâche importante du pharmacien et du médecin en vue de prévenir une utilisation chronique.
La mélatonine peut être utilisée en cas de perturbation du rythme nycthéméral dans le cadre d'un décalage horaire important (2-3 mg) ou d'un TPSR (0,3-1 mg), en combinaison avec un avancement progressif de l'heure du coucher et avec l'utilisation d'une lampe ou de lunettes de luminothérapie le matin. La mélatonine se prend alors 2 à 3 h avant l'heure d'endormissement souhaitée.
Le dosage oral adéquat est toutefois délicat à évaluer en raison d'une disponibilité biologique faible et variable d'un individu à l'autre. Avec une trop forte dose, la mélatonine peut encore être présente en cours de journée chez les personnes qui la métabolisent lentement (10%).
Pour le traitement symptomatique des adultes qui souffrent de narcolepsie, il est possible d'avoir recours aux stimulants (modafinil, méthylphénidate, dexam- phétamine ou pitolisant) sous l'accompagnement d'un somnologue pour réprimer la somnolence diurne (4, 6). Le solriamfétol, un inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, a été récemment approuvé en Europe pour le traitement de la somnolence diurne excessive chez les adultes atteints de narcolepsie ou d'un SAOS (7). La cataplexie peut être améliorée par la prise d'un antidépresseur sédatif (TC ou ISRS) à faible dose. L'oxybate de sodium, lui, semble efficace contre la cataplexie, la somnolence diurne accrue, la perturbation du sommeil nocturne et les hallucinations hypnagogiques (4, 6).
Les agonistes de la dopamine peuvent être utilisés chez les patients qui continuent à souffrir d'un SJSR grave en dépit d'un traitement non pharmacologique.
Pour lutter contre l'insomnie, certains médecins optent pour la prescription off-label de trazodone, un antidépresseur fortement sédatif qu'ils perçoivent comme plus sûr, à faibles doses, que les benzodiazépines ou les Z-drugs. Le recours à ce produit dans cette indication est déconseillé en raison des nombreux effets indésirables démontrés sur la mémoire à court terme, le processus d'apprentissage, le tonus musculaire et l'équilibre (1, 8). La trazodone peut en outre provoquer une sédation excessive en journée ainsi que des effets secondaires graves tels que des événements cardiovasculaires ou un priapisme.
Faute de preuves scientifiques, les autres antidépresseurs sédatifs ne sont pas recommandés dans le traitement de l'insomnie en première ligne. Les antipsychotiques (de type quétiapine) et les antihistaminiques sédatifs sont déconseillés pour la même raison. Il n'y a que pour la diphénhydramine que l'insomnie est explicitement mentionnée parmi les indications qui figurent sur la notice belge, mais les preuves de son efficacité en cas d'utilisation de courte durée sont limitées. En outre, les antihistaminiques à effet sédatif ont l'inconvénient de provoquer des effets anticholinergiques ainsi qu'une somnolence et une léthargie en journée ("gueule de bois"). Une insomnie-rebond peut également survenir après un usage prolongé (1, 4).
Phytothérapie
La valériane est un traitement naturel utilisé de longue date dans les insomnies, mais rares sont les études à avoir examiné ses effets chez l'homme. Celles qui s'y sont intéressées présentent d'importantes lacunes méthodologiques qui ne permettent pas de tirer des conclusions claires concernant le dosage, l'efficacité et la sécurité (1, 4). Le Comité pour les Médicaments à base de Plantes (HPMC) conclut néanmoins dans une monographie (révisée en 2016) que la valériane peut être utilisée pour soulager les symptômes légers liés au stress, une légère tension nerveuse et les troubles du sommeil chez les patients adultes (7). Parmi les effets secondaires ont été décrits divers troubles gastro-intestinaux (p.ex. diarrhées) ainsi qu'une sédation diurne avec des doses élevées. En combinaison avec des médicaments sédatifs ou avec l'alcool, la valériane peut provoquer une sédation excessive. Des interactions avec les contraceptifs oraux et les antagonistes de la vitamine K ne sont pas à exclure. Des preuves scientifiques suffisantes font également défaut en ce qui concerne e.a. la passiflore, la camomille et le houblon. Les effets thérapeutiques et indésirables doivent encore faire l'objet de plus amples recherches avant que ces produits puissent être conseillés dans le traitement des troubles du sommeil (1, 4, 7).