Calcul de doses médicamenteuses: l'indispensable maîtrise de la règle de trois
En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) a édité un Flash sécurité patient intitulé "Calcul de doses médicamenteuses: La règle de trois doit rester la règle". L'objectif étant d'attirer l'attention et de sensibiliser les professionnels de santé à la gestion de ce risque spécifique.
Cette mise en garde fait suite au rapport annuel français relatif aux évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) qui a mis en évidence, dès 2018, que les évènements indésirables liés aux médicaments représentent la troisième cause d'EIGS déclarés. Il s'agit en premier lieu d'erreurs de doses (169/362), avec une sur-représentation de l'erreur de dose liée à un calcul incorrect (80/169). Ce type d'erreur peut résulter en une erreur de dose elle-même, une erreur de débit ou de durée d'administration.
En partageant ce retour d'expérience des professionnels confrontés à ces EIGS, l'HAS entend:
-alerter les professionnels de santé sur la récurrence des évènements indésirables graves associés aux soins du fait d'une erreur de calcul, et de leur conséquence et de les sensibiliser sur la maîtrise absolue de la règle de trois ;
-alerter les professionnels de la formation sur la nécessité de renforcer l'acquisition et la maîtrise du raisonnement mathématique dans les modules de formation des professionnels de santé ;
-renforcer auprès de ces derniers l'information sur les bonnes pratiques d'administration, notamment par une systématisation du double contrôle.
Exemples à l'appui (sous-dosage de potassium entraînant une hypokaliémie sévère, surdosage de clonidine chez un enfant entraînant son transfert en réa...), ce Flash met en lumière une défaillance de tous les professionnels de santé dans la maîtrise, à la fois, des fondamentaux du calcul (les unités de masse, de volume, de temps, les conversions, les concentrations, les dilutions, les débits, etc.) et de la règle de trois.
"L'analyse des causes profondes et des barrières défaillantes, fait ressortir une non-systématisation du double contrôle, pour les médicaments considérés à risque, les médicaments injectables, et de façon générale pour toutes les préparations qui demandent une reconstitution, quelle que soit l'étape de la prise en charge médicamenteuse; une non-systématisation du double contrôle couplée à des interruptions de tâches", indique l'HAS.
On trouve également dans ce Flash une série d'e-learning et d'outils pour se former et s'exercer au calcul de dose, au double contrôle et à la sécurisation générale de l'administration des médicaments.