Remise en question du ‘Protected PCI’ dans les angioplasties coronaires complexes ?
L’assistance circulatoire percutanée par microaxial flow pump s’est progressivement imposée dans les angioplasties coronaires complexes à haut risque chez les patients avec dysfonction ventriculaire sévère. Pourtant, malgré une logique physiopathologique séduisante fondée sur le déchargement ventriculaire gauche et la stabilisation hémodynamique per-procédurale, les preuves randomisées restaient limitées.
L’essai CHIP-BCIS3, publié dans le New England Journal of Medicine, apporte les premières données randomisées comparant une stratégie de déchargement prophylactique par Impella CP, versus une PCI sans assistance mécanique planifiée.
L’étude CHIP-BCIS3 a donc évalué l’intérêt d’un déchargement ventriculaire gauche électif par assistance circulatoire par Impella CP chez des patients présentant une dysfonction ventriculaire sévère et une maladie coronaire extrêmement complexe devant bénéficier d’une angioplastie coronaire (PCI) à haut risque.
Aucun bénéfice clinique malgré une population à très haut risque
L’étude a randomisé 300 patients dans 21 centres britanniques entre une stratégie avec assistance circulatoire (n=148) et une stratégie standard sans assistance mécanique planifiée (n=152). Les patients présentaient une FEVG médiane à 27 %, un score SYNTAX médian à 38 et un BCIS-JS médian à 12, témoignant d’une maladie coronaire particulièrement sévère et diffuse. Plus de 70 % des procédures concernaient le tronc commun gauche et près de 80 % impliquaient le traitement de calcifications coronaires.
Le critère principal reposait sur une analyse hiérarchique en win ratio intégrant décès toutes causes, AVC invalidant, infarctus spontané, hospitalisation cardiovasculaire et lésions myocardiques péri-procédurales.
Après un suivi médian de 22 mois, aucune différence significative n’était observée sur le critère principal hiérarchique entre les deux stratégies (win ratio 0,85 ; IC95% 0,63–1,15 ; p=0,30), malgré une tendance numérique en faveur du traitement standard, avec 43,0 % des comparaisons favorables, contre 36,6 % sous microaxial flow pump.
Par ailleurs, les résultats restaient inchangés après exclusion des lésions myocardiques péri-procédurales du critère composite (HR 1,06 ; IC95% 0,75–1,49), confirmant l’absence de bénéfice clinique du déchargement ventriculaire gauche prophylactique.
Un signal défavorable sur la mortalité cardiovasculaire
L’un des principaux arguments en faveur de l’assistance circulatoire prophylactique lors des PCI complexes reposait sur l’idée qu’une meilleure stabilité hémodynamique permettrait une revascularisation plus complète. Pourtant, CHIP-BCIS3 ne montre aucune amélioration de la revascularisation complète obtenue après PCI. L’index médian de revascularisation coronaire était identique dans les deux groupes à 67 %, avec des scores résiduels SYNTAX également comparables après PCI.
Plus préoccupant encore, la stratégie avec Impella CP était associée à une mortalité cardiovasculaire plus élevée. À 24 mois, les décès cardiovasculaires survenaient chez 26,7 % des patients, contre 14,5 % sous stratégie standard (HR 1,91 ; IC95% 1,11–3,30). Une tendance défavorable était également observée sur la mortalité toutes causes (32,6 % vs 23,4 % ; HR 1,54 ; IC95% 0,99–2,41). Le taux des lésions myocardiques péri-procédurales était par ailleurs numériquement plus élevé sous Impella CP (61,7 % vs 50,0 % ; RR 1,23 ; IC95% 0,99–1,54), remettant en question l’hypothèse d’une véritable protection myocardique pendant les PCI complexes.
Toutefois, la mortalité cardiovasculaire constituait un critère secondaire et l’étude n’était pas spécifiquement dimensionnée pour démontrer une différence sur ce critère. Des études complémentaires seront néanmoins nécessaires afin de mieux comprendre les mécanismes pouvant expliquer l’augmentation observée de la mortalité cardiovasculaire sous assistance circulatoire prophylactique.
Référence
Perera D, Ryan M, Ezad SM, et al. Left Ventricular Unloading in High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. 2026;394(18):1779-1789.doi:10.1056/NEJMoa2515704