De indicaties voor TAVI breiden zich uit

Er bestaat geen doeltreffende medische behandeling voor een ernstige, symptomatische aortastenose. Bij die patiënten moet de aortaklep worden vervangen hetzij chirurgisch (SAVR) hetzij door inplanting via een katheter (TAVI). Tot voor kort werd de keuze vooral gemaakt op grond van het operatieve risico: SVAR was de standaardbehandeling bij patiënten met een laag chirurgisch risico en TAVI was vooral geïndiceerd bij inoperabele patiënten of patiënten met een hoog operatief risico. Maar de tijden veranderen.

Jean-Claude Lemaire - 12 juni 2019

TAVI is een duidelijk minder invasieve behandeling. Er werden al meerdere gerandomiseerde klinische studies van hoge kwaliteit uitgevoerd, waarbij stilaan duidelijk is geworden dat die opsplitsing wetenschappelijk niet gegrond is.

Twee studies die SAVR hebben vergeleken met TAVI bij patiënten met een laag operatief risico, hebben aangetoond dat die patiënten even goed kunnen worden behandeld met TAVI. De functionele resultaten waren minstens even goed als of beter dan de resultaten na SAVR. Het betreft de studies PARTNER 3 (M Mack et al. N Engl J Med. 2019; 380/ 1695-705) (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1814052) en EVOLUT Low Risk, (J Popma et al. N Engl J Med. 2019; 380: 1706-15) (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1816885).

Volgens een update van een meta-analyse van zeven studies die SAVR en TAVI hebben vergeleken bij in het totaal 8.020 patiënten, was het overlijdensrisico 12% lager en was de incidentie van cerebrovasculair accident 19% lager na TAVI dan na SAVR tijdens een follow-up van 2 jaar, ongeacht het onderliggende chirurgische risico (G Siontis et al. Eur Heart J. 2019 Apr 23 [online gepubliceerd voor de papieren versie]. (https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehz275/5477387)

Die gegevens verklaren de nieuwe stellingname die Stephan Windecker uit de doeken heeft gedaan op het EuroPCR 2019 (Parijs, 21-24 mei). De essentiële punten van die stellingname zijn:

• twee jaar na de interventie is TAVI beter dan SAVR in termen van klinisch belangrijke eindpunten (overlijden, CVA en nieuwe ziekenhuisopname)

• Met TAVI kunnen de middelen voor gezondheidszorg beter worden ingezet: kortere ingreep, geen algemene anesthesie vereist, geen nood aan cardiopulmonale overbrugging, geen bewaking op de intensive care, een korter ziekenhuisverblijf, minder nood aan revalidatie dankzij een sneller herstel zodat de patiënt de activiteiten van het dagelijkse leven sneller kan hervatten, en een betere levenskwaliteit.

Het enige minpuntje zijn de kosten van de hartkleppen die worden gebruikt bij TAVI. Dat haalt de kosten-batenverhouding wat naar beneden.

De resultaten zijn coherent over het hele risicospectrum en nopen dus tot een aanpassing van het paradigma: de keuze tussen TAVI en SAVR hangt niet meer af van het operatieve risico en de beslissing om een TAVI uit te voeren moet worden gebaseerd op de klinische en anatomische kenmerken van elke patiënt afzonderlijk.