CASSIOPEIA: nieuwe standaard
MULTIPEL MYELOOM Patiënten met een nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom die in aanmerking komen voor transplantatie, krijgen nu een drievoudige combinatietherapie met bortezomib/thalidomide/dexamethason (VTd). Maar daar zou weleens verandering in kunnen komen.
Tijdens het presidentiële symposium van het 24e jaarlijkse congres van de EHA 2019 werden immers de definitieve resultaten gepresenteerd van het eerste deel (inductie, transplantatie en consolidatie tot 100 dagen na de transplantatie) en die waren uitstekend.
In die studie werden 1.085 patiënten met een nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom die in aanmerking kwamen voor transplantatie, gerandomiseerd naar een klassieke behandeling (VTd, n = 542) of een experimentele behandeling, namelijk VTd plus daratumumab (D), een monoklonale antistof tegen CD38 (D-VTd, n = 543). In beide groepen bestond de behandeling uit zes cycli van 28 dagen VTd (vier voor en twee na de autotransplantatie) en in de experimentele groep kregen de patiënten tevens D i.v. eenmaal per week tijdens de eerste twee cycli en om de twee weken tijdens cyclus 3-6.
Het primaire eindpunt was het percentage stringente complete remissie (sCR) 100 dagen na transplantatie. Dat was significant hoger in de D-VTd-groep dan in de VTd-groep (respectievelijk 28,9% en 20,3%, p = 0,001). Ook de andere eindpunten waren significant beter in de D-VTd-groep: percentage ? complete respons (?CR), percentage zeer goede partiële respons (VGPR), percentage patiënten met een negatieve residuele ziekte (afbreekwaarde 10-5) en een samengesteld eindpunt van ? CR + negatieve residuele ziekte.
Betere overleving
Na een mediane follow-up van 18,8 maanden was de progressievrije overleving (PFS) hoger in de D-VTd-groep (45 evenementen versus 91, HR 0,47, 95% BI 0,33-0,67, p < 0,0001). Op het ogenblik van de analyse was de mediane PFS in geen van beide groepen bereikt, maar de PFS na 18 maanden bedroeg 92,7% in de D-VTd-groep en 84,6% in de VTd-groep.
Er zijn nog niet voldoende gegevens om de totale overleving te kunnen berekenen, maar het ziet er sterk naar uit dat die beter zal zijn in de D-VTd-groep: 14 sterfgevallen tegen 32 in de VTd-groep (HR 0,43, 95% BI 0,23-0,80).
Aanvaardbaar veiligheidsprofiel
Wat de graad 3/4-bijwerkingen als gevolg van de behandeling betreft, werden er meer gevallen van neutropenie (28% versus 15%), lymfopenie (17% versus 10%) en trombopenie (11% versus 4%) waargenomen in de D-VTdgroep en meer gevallen van stomatitis in de VTd-groep (16% versus 13%). Ernstige bijwerkingen zijn geregistreerd bij 47% van de patiënten in beide groepen (D-VTd/VTD), vooral neutropenie (4%/1%), pneumonie (4%/2%), pyrexie (3%/4%) en longembolie (1%/4%). Van de patiënten heeft 35,4% reacties vertoond op de injecties van daratumumab.
Het D-VTd-schema als inductietherapie voor allotransplantatie en als consolidatietherapie na allotransplantatie geeft dus betere resultaten (responspercentage, percentage negatieve residuele ziekte en progressievrije overleving) en het veiligheidsprofiel is aanvaardbaar. De risico-batenverhouding pleit dus voor gebruik van dat schema bij patiënten met een nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom die in aanmerking komen voor transplantatie.
Meer details vindt u in het artikel dat in The Lancet werd gepubliceerd: https://www. thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31240-1/fulltext
Naar de presentaties van Philippe Moreau, Nantes, Frankrijk (S145), en Hervé Avet-Loiseau, Toulouse, Frankrijk (S874). EHA 2019, Amsterdam, 13-16 juni.
Focus op negatieve residuele ziekte
Het percentage patiënten met een negatieve residuele ziekte (afbreekwaarde 10-5 bij multiparametrische flowcytometrie) was vanaf het einde van de inductietherapie significant hoger in de D-VTd-groep dan in de VTd-groep: respectievelijk 34,6% en 23,1% (p < 0,0001). Het verschil hield aan en nam na de consolidatietherapie nog toe: respectievelijk 63,7% en 43,5% (p < 0,0001).
In de verschillende subgroepen werden soortgelijke resultaten behaald, dus ook bij patiënten met een ISS-stadium III (ongeveer 15% van de totale patiëntengroep) en patiënten met een hoog cytogenetisch risico (ongeveer 15% van de totale patiëntengroep).
Bij multivariate analyse rekening houdend met de behandelingsgroep en een negatieve residuele ziekte (afbreekwaarde 10-5 bij multiparametrische flowcytometrie) was de PFS 69% hoger bij de patiënten bij wie een negatieve residuele ziekte werd bereikt (HR 0,31, 95% BI 0,20-0,50, p < 0,0001) en die winst was 52% hoger in de D-VTd-groep (HR 0,48, 95% BI 0,30-0,78, p = 0,0028) dan in de VT-d-groep.
Ook bij evaluatie van negatieve residuele ziekte met sequencing van een nieuwe generatie (NGS) met een afbreekwaarde van 10-6 bij een beperkt aantal patiënten (D-VTd n = 371 en VTD n = 364) waren de resultaten beter met D-VTd dan met VTd: 39,1% versus 22,8% in de VTd-groep (p < 0,0001).
