Psychofarmaca in de ouderenzorg

PSYCHOGERIATRIE Op het snijvlak van de psychiatrie, neurologie en geriatrie bevindt zich de psychogeriatrie, een relatief jong specialisme in België dat zich geleidelijk aan ontwikkelt. De discipline richt zich op preventie (omgeving, sociaal draagvlak, praatgroepen,...) en op diverse ondersteunende behandelingen, zoals psychotherapie en de farmacologische pistes die zinvol zijn voor ouderen.

Volgens Anne Myslinski (zie kader) is er een groeiende wil om meer ‘extramuros’ te werken, om zo de toegankelijkheid te verbeteren en netwerken te creëren. Bij dit zeer brede project zijn heel wat actoren betrokken, waaronder eerstelijnspsychologen en psychiaters met een focus op ouderdomsgerelateerde ziekten.

Dit artikel sluit aan op het Academy-dossier rond stemmingsstoornissen (gepubliceerd in Artsenkrant van 10 juni), meer bepaald bij het deel over depressie bij ouderen.

Basisregels

Medicatie voorschrijven is uiteraard slechts één aspect van de zorg voor ouderen, die gedragsstoornissen vertonen als gevolg van dementie. Zo staan psychofarmaca volgens de aanbevelingen van het BCFI⁽¹⁾ pas op de vijfde plaats in de hiërarchie. Voorop staan de basisbehoeften, de psychosociale noden van de patiënt en de lichamelijke klachten (bv. pijncontrole). “Bovendien moeten we geregeld het medicatieschema herevalueren bij ouderen die op dagelijkse basis meer dan vijf geneesmiddelen innemen. Ook als zich iets voordoet dat kan wijzen op een onjuist gebruik (vallen, onwel worden...)”, legt Anne Myslinski uit.

We weten dat oudere patiënten extra gevoelig zijn voor medicijnen en hun nevenwerkingen. Doordat de nier- en leverfunctie mogelijk achteruitgaat met de leeftijd, verhoogt de halfwaardetijd van veel medicijnen (vooral de vetoplosbare). Daarnaast wordt deze populatie meestal uitgesloten van klinisch onderzoek, waardoor precieze gegevens schaars zijn.

Dr. Myslinski somt enkele basisregels op die we best naleven (in een geriatrische context):

- Beperk je tot één molecule per therapeutische klasse;

- Opteer (in de mate van het mogelijke) voor moleculen met een korte halfwaardetijd;

- Schrijf de laagste werkzame dosis voor (gebruik indien nodig een magistrale bereiding om de dosis te verlagen);

- Kies de geschikte toedieningsvorm;

- Verhoog de dosering geleidelijk aan als dat nodig is;

- Denk meteen na over de duur van de behandeling (kort, sequentieel, chronisch) en herzie deze geregeld;

- Geef voldoende uitleg, om de therapietrouw te verhogen;

- Voorzie klinische en biologische opvolging.

Antidepressiva

In het artikel rond depressie bij ouderen hadden we het over de indicaties en obstakels van antidepressiva in deze populatie, en welke moleculen voor hen het meest geschikt zijn. Anne Myslinski meent dat antidepressiva erg nuttig kunnen zijn, zowel in de behandeling van de depressie, als om pijn en slaapstoornissen tegen te gaan, en zelfs om het valrisico te verlagen.

We weten dat depressieve syndromen zich op latere leeftijd atypisch kunnen uiten, met symptomen die lijken op die van dementie, concentratieproblemen of een psychomotorische vertraging. “Vaak is er geen typische depressieve stemming. De patiënt praat gewoon weinig, en kan soms een vorm van vijandigheid uiten naar het personeel toe (bijvoorbeeld door extreme eisen te stellen). Sommigen spreken wel een duidelijke euthanasiewens uit”, weet de specialiste. Meer informatie over de diagnose en behandeling van depressie bij ouderen vind je in Artsenkrant van 10 juni.

'Doordat de nier- en leverfunctie kunnen achteruitgaan met de leeftijd, verhoogt de halfwaardetijd van veel medicijnen'

Antipsychotica

Behalve bij acute of chronische psychoses kunnen antipsychotica ook aangewezen zijn in geval van agitatie met agressie, of als aanvullende behandeling bij angst of piekeren. Ze moeten aan lage dosis voorgeschreven worden en vervolgens kan de dosis geleidelijk verhoogd worden. Houd er rekening mee dat het enkele weken kan duren voordat ze volledig werken, en dat er een risico op stapeling bestaat door de langere halfwaardetijd. Als een antipsychoticum cardiale, hematologische, neurologische (of andere vervelende) bijwerkingen geeft, moet je ermee stoppen.

Het risico op extrapiramidale bijwerkingen is bijzonder laag met clozapine en quetiapine, waardoor deze moleculen beter geschikt zijn bij Parkinson of Lewy body dementie. “Haloperidol en risperidon in lage doses worden vaak gebruikt bij verwardheid”, vult Anne Myslinski aan. “Olanzapine is geïndiceerd bij angstige onrust en aripiprazol bij apathie.”

Stemmingsstabilisatoren

Stemmingsstabilisatoren zijn onder meer lithium, valproïnezuur en lamotrigine. Die eerste twee komen vooral van pas bij een laat gediagnosticeerde bipolaire stoornis, en bij manische episodes (lithium) of gemengde episodes (valproïnezuur). Lamotrigine wordt dan weer eerder gebruikt bij recidiverende depressies.

Een behandeling met lithium vereist een regelmatige controle van de bloedspiegels⁽²⁾ en een startdosering van 100 mg per dag ('s avonds). De therapeutische, niet-toxische marge voor lithium is smal (tussen 0,4 en 0,7 mEq/l), maar met een lage dosering (0,3 mEq/l) kunnen vaak al goede resultaten behaald worden.

De startdosering van valproïnezuur is 300 mg en die kan snel opgeschroefd worden tot een dosis die tussen 65 en 90 µg/ml ligt. Het aantal bloedplaatjes en de leverfunctie worden het beste elke maand gecontroleerd.

Voor lamotrigine is de startdosering 25 mg en wordt die in zes weken tijd opgetrokken tot 200 mg, om allergische reacties tegen te gaan.

Geïnspireerd door Zwitserland
Tijdens een stage in Franstalig Zwitserland ontdekte Anne Myslinski, die aan de UCLouvain studeerde, de psychogeriatrie. In het land van Willem Tell is de geestelijke gezondheidszorg opgesplitst in afdelingen voor kinderen, volwassenen en ouderen. In het Walliskanton volgde ze een tweejarige opleiding in de ouderenpsychiatrie. Nadien keerde ze terug naar België en ging ze aan de slag bij het mobiele psychogeriatrische team van de psychiatrische kliniek van de Broeders Alexianen (CPFA) in Henri-Chapelle en werkte ze ook bij de dienst voor geestelijke gezondheidszorg in Malmedy (SSM Malmedy) in het team dat zich over de oudere populatie ontfermt. Bij patiënten met psychogeriatrische aandoeningen wil dr. Myslinski het fysieke, psychische en sociale potentieel van de patiënt herstellen of op het hoogst mogelijke niveau houden. Tegen 2026 bereiden de universiteiten van Namen en Bergen (UNamur en UMons) een interuniversitair certificaat voor in de Geestelijke Gezondheid in de Ouderenzorg. Dat zal het eerste in zijn soort zijn in België.

Opmerkingen:

(1) E-learning via www.bcfi.be/nl/portfolio/ gedragsproblemen-bij-dementie/

(2) Vanaf dag 7, een keer per maand gedurende de eerste zes maanden, en een jaarlijkse check van de nier- en schildklierfuncties.