Eviter les bouchons !
La question de l'anticoagulation en 2012 mérite d'être posée sous différents angles, d'autant que depuis peu, de nouvelles recommandations ont été publiées. C'était donc l'occasion pour les Pr Paulus Kirchhof (Birmingham, Royaume-Uni) et Christoph Bode (Freiburg, Allemagne) de faire le point, mais aussi de retrouver les avis du Pr Walter Van Mieghem (Genk) et du Dr Marnix Goethals (Roeselare).
Tout d'abord, comme l'a rappelé Paulus Kirchhof en accord avec les dernières guidelines, il est essentiel de réaliser des dépistages opportunistes de la fibrillation auriculaire (FA) auprès de toutes les personnes âgées de 65 ans et plus se présentant en consultation. Les patients qui bénéficieront le mieux du traitement anticoagulant sont ceux dont le CHADS2 est supérieur à 2. Dans l'étude RE-LY, le dabigatran à faibles doses s'est montré aussi protecteur que la warfarine, mais à hautes doses (150 mg) beaucoup plus efficace que cette dernière. De même, dans l'étude ROCKET-AF, le rivaroxaban a aussi démontré sa supériorité. ARISTOTLE, avec l'apixaban, met aussi en lumière l'intérêt des nouvelles molécules par rapport à la warfarine et à l'aspirine dans l'étude AVERROES. " Et le plus important est qu'au bout de 18 mois de traitement, il n'y a pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne les hémorragies majeures. Ces résultats marquent donc la fin de l'aspirine dans les recommandations publiées dernièrement lors de l'ESC 2012 qui ne retiennent que les NOAC's ou les anti-vitamines K sauf chez les patients qui refusent ce traitement ! On peut aussi envisager de prescrire des NOAC's chez les patients ayant bénéficié d'une valvuloplastie ", précise le spécialiste anglais.
Comparaison et raison
Qu'en est-il de la comparaison des NOAC's entre eux ? Comme l'a expliqué Paulus Kirchhof, des différences existent entre les NOAC's permettant d'adapter au mieux le traitement aux besoins du patient et de reprendre le tableau publié dans les recommandations de l'ESC (voir tableau 1). Dès lors la warfarine est-elle également définitivement enterrée avec la publication de ces nouvelles recommandations ? La question est intéressante, car il s'agit d'un traitement ayant montré son efficacité, mais qui pèche par les contraintes qu'elle impose. Cela étant, pour le Pr Walter Van Mieghem, ce médicament conserve son utilité. Comme il l'a montré dans son exposé, les centres pouvant obtenir un TTR (Time in Therapeutic Range) supérieur à 67 %, ce qui est recommandé dans les guidelines, présentent des résultats équivalents en termes d'efficacité avec la warfarine ou les NOAC's. Par ailleurs, outre son coût moins élevé, la warfarine exige aussi un contrôle de l'INR régulier. Ceci est souvent vu comme un désavantage. Pour W. Van Mieghem, ce contrôle régulier permet d'une part de vérifier l'adhérence du patient à son traitement et de détecter un éventuel échec thérapeutique. Parce que ce contrôle est inutile avec les NOAC's, on s'expose éventuellement à un manque de compliance. Par ailleurs, que faire en cas d'hémorragie majeure, demande le professeur limbourgeois ? " On ne dispose pas encore d'antidote à ces médicaments ! " A cela, répond Paulus Kirchhof, l'European Heart Rythm Association prépare pour 2013 un guide pratique de l'utilisation des NOAC's concernant notamment la prise en charge des hémorragies majeures. En résumé, pour les dabigatran, rivaroxaban, edoxaban et apicaban, un concentré d'un complexe de prothrombine peut être efficace.