IRM cardiaque : "Tout commence par les images mais ce sont les données qui importent "
Le 14 décembre prochain, l'UZ Leuven organise un symposium consacré aux 20 années d'évolution spectaculaire de l'IRM cardiaque au sein de l'hôpital. Afin de vous en donner un avant-goût, nous nous sommes rendus auprès de l'un des organisateurs, le professeur Jan Bogaert.
Le nombre absolu d'examens d'IRM cardiaque a nettement augmenté au fil des années. D'une part, parce que le nombre d'indications a augmenté et d'autre part aussi parce que les cardiologues sont mieux informés des indications justifiant un tel examen. À l'heure actuelle, nous effectuons à l'UZ environ 1200 examens par an, parmi lesquels très peu sont négatifs. Le seul examen négatif est l'exclusion d'une pathologie structurelle, comme par exemple une dysplasie du ventricule droit ; dans tous les autres cas, l'IRM contribue au diagnostic.
Des images statiques aux images dynamiques
Ce n'est pas tant le design de l'appareil qui a évolué mais surtout ce qui se cache à l'intérieur de l'aimant. Ainsi, il est à présent possible d'obtenir des images du coeur à chaque battement. En une demi-heure, on peut obtenir un bilan cardiaque très détaillé, non seulement d'un point de vue purement morphologique mais également sur le plan fonctionnel. De plus, avec l'IRM, il est possible de choisir n'importe quel plan d'image, ce qui constitue un avantage par rapport à l'échocardiographie. " Au départ, nous avons commencé avec des images " sang noir " : le sang circulant apparaît noir et l'on joue avec les différences de caractéristiques de relaxation entre le myocarde, le tissu adipeux et le sang circulant pour faire des images, sans injecter de produit de contraste. Il est possible de geler les mouvements cardiaques en synchronisant la mesure avec l'ECG. Dans un deuxième temps sont apparues les images " sang blanc ". Leur avantage est qu'elles sont plus rapidement enregistrées : une image est tirée lors de chaque phase d'un battement cardiaque (toutes les 30 à 40 msec). Toutes ces images peuvent être mises bout à bout pour former une image dynamique. Ceci permet par exemple de détecter les endroits où le muscle cardiaque se contracte mal ou les valvules cardiaques qui fuient. Une étape supplémentaire consiste à y ajouter une grille, ce qui permet de mesurer de manière non invasive la déformation du muscle cardiaque ou de déterminer de manière quantitative la sévérité de la fuite valvulaire ", explique le Professeur Bogaert. En collaboration avec le Dr André LaGerche du service de cardiologie, nous utilisons aujourd'hui aussi l'IRM à l'effort et l'on fait ainsi pédaler sportifs et patients sur un vélo à l'intérieur de l'aimant. Ceci nous permet d'étudier la fonction cardiaque de manière optimale dans différentes situations physiologiques.
Zone d'obstruction microvasculaire
" Il est également possible d'injecter un produit de contraste et de suivre son cheminement à travers le coeur. Ceci permet de détecter les zones moins bien irriguées du muscle cardiaque. " Un exemple d'application en cas de cardiopathie ischémique est la détermination de la taille d'un infarctus et la détection de zones d'obstruction microvasculaire. Au centre de l'infarctus, on observe souvent une importante destruction tissulaire, à tel point que les capillaires y sont obstrués. Le produit de contraste ne peut donc pas atteindre ce centre. " On peut encore aller plus loin. En couplant ces mesures à des images morphologiques spécifiques avant l'injection du produit de contraste, on obtient des informations quant à la présence d'un oedème. L'oedème est une accumulation d'eau qui apparaît lorsque le myocarde devient ischémique mais il ne signifie pas pour autant que le muscle cardiaque est nécrosé. Il nous est ainsi possible de déterminer la proportion entre une zone à risque (" area at risk ") et une zone qui présente des lésions myocardiques irréversibles afin de déterminer l'étendue de l'infarctus (0 %=infarctus avorté versus 100 %=infarctus).
Diagnostic et pronostic
Des lésions très subtiles du tissu myocardique (jusqu'à <1 g) peuvent être détectées grâce à ces techniques d'IRM, comme par exemple une nécrose péri-interventionnelle.
Regarder où les autres ne regardent pas
C'est à Louvain qu'ils ont également été les premiers à se concentrer, au moyen de l'IRM, sur le ventricule droit après un infarctus ou sur l'" early postinfarction pericardial injury " (lésions péricardiques précoces post-infarctus). " Un infarctus ne s'arrête pas à la face externe du myocarde mais peut également provoquer une réaction du péricarde. Cette réaction peut se traduire par un épanchement péricardique ou une péricardite. Le péricarde enflammé prend une couleur blanche, souvent plus prononcée qu'au niveau de la zone de l'infarctus aigu. Après 4 mois, la phase inflammatoire est passée, la coloration du péricarde a disparu et l'on n'observe plus que l'infarctus. Nous avons pu démontrer que la transmuralité de l'infarctus, la CRP et les infarctus de la paroi antérieure sont des facteurs prédictifs indépendants de la présence de lésions péricardiques précoces post-infarctus. "
Bien plus d'indications encore
" Une indication importante sont les dysplasies arythmogènes du ventricule droit (DAVD) : celles-ci représentent environ 20 % de nos demandes. " Pour un aperçu de toutes les indications, je vous invite à consulter la deuxième édition du volumineux livre qu'a écrit le professeur Bogaert sur l'IRM cardiaque : Clinical Cardiac MRI, éditeurs Jan Bogaert, Steven Dymarkowski, Andrew Taylor et Vivek Muthurangu.