Echographie et fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire comporte des risques importants de thrombose et d'AVC. Différents traitements existent, de la pharmacologie à l'intervention chirurgicale, en passant par l'ablation par voie de cathéter. Dans cette dernière éventualité, l'imagerie s'avère précieuse, tant pour préciser les indications d'une intervention par cathéter que pour guider la manoeuvre.
On connaît la grande fréquence de la fibrillation auriculaire et les conséquences qu'elle peut avoir. Au congrès du Belgian Working Group of Non- Invasive Cardiac Imaging of the Belgian Society of Cardiology (23 novembre 2012), le Pr Luc Pierard (CHU Sart Tilman, ULg) a rappelé qu'il existe une étroite interdépendance entre la fonction du ventricule gauche et celle de l'oreillette gauche. Il y a aussi une corrélation entre la fonction de l'auricule et le volume de cette cavité. C'est au point que les paramètres morphologiques passifs et dynamiques de l'auricule peuvent prédire le risque de fibrillation auriculaire en dehors des affections rhumatismales1. Le volume moyen de la cavité, mesuré par la méthode surface-longueur, est de 32 ml/m2. Une valeur de 40 ml/m2 est anormale. À côté de la dilatation cavitaire, l'âge, l'insuffisance cardiaque et la BPCO sont des facteurs de risque de fibrillation auriculaire. En cas de fibrillation, les prédicteurs de succès de la cardioversion sont une durée du trouble inférieure à deux semaines, une vitesse de débit sanguin dans l'auricule supérieure à 31 cm/s et un diamètre de l'oreillette gauche inférieur à 47 mm. Mais on enregistre après la manoeuvre 38 à 80 % de stunning, dont la rapidité de résolution est variable. Et le risque de récidive n'est pas négligeable2. On peut aussi assister à la formation d'une zone de fibrose, avec des répercussions sur la fonction de l'oreillette3. Mais d'une manière générale, la fonction auriculaire s'améliore après cardioversion4.
Quand l'ablation est nécessaire
Certaines formes de fibrillation peuvent nécessiter une ablation : les guidelines de l'ESC5 précisent dans quels cas cette manoeuvre s'avère nécessaire. C'est d'autant plus vrai que certains patients, qui sont à haut risque de saignements, nécessitent le recours à une alternative, ce que peut précisément procurer cette ablation. L'échographie, plus particulièrement l'échographie 3D en temps réel, peut alors être très précieuse, notamment pour guider le passage à travers le septum interauriculaire et pour contrôler visuellement la manoeuvre. C'est ce qu'a expliqué le Pr Guy Van Camp (UZB/VUB). Un bel exemple, qui est loin d'être dénué de risques, est celui d'une dissection aortique, qu'il est important de reconnaître. Par ailleurs, il est parfois nécessaire d'exclure l'auricule gauche. Une proportion importante (90 %) des thrombi se forment en effet dans l'auricule en cas de fibrillation auriculaire6. Cette intervention peut se faire par voie transcutanée, précisément chez les patients qui sont à haut risque d'AVC et qui ne peuvent recevoir d'anticoagulation au long cours. L'étude PLATOO7, non randomisée, a montré la faisabilité de la manoeuvre et la protection qu'elle apportait aux patients se trouvant dans cette situation. Le Protect AF trial8 a montré sa non-infériorité, bien que les événements primaires indésirables aient été plus fréquents qu'avec le traitement par warfarine. La procédure nécessite une guidance per-opératoire dans laquelle l'échographie occupe une place de choix mais elle ne constitue pas un traitement sûr avec les équipements actuels. Une procédure chirurgicale d'ablation est en cours d'évaluation et semble prometteuse. Références :