Hypothermie après arrêt cardiaque extra-hospitalier
Faut-il ou non réfrigérer un patient après un arrêt cardiaque hors de l'hôpital ? Et si oui, jusqu'à quelle température ? La question fait débat. Un expert senior envisage le pour et le contre dans un éditorial du BMJ et se montre très sceptique.
En cas d'arrêt cardiaque hors de l'hôpital, de nombreux patients restent dans le coma suite à des lésions cérébrales de type hypoxique et c'est en fait la principale cause de décès après hospitalisation. L'hypothermie a montré son intérêt dans pareilles circonstances mais on discute encore sur la température à atteindre : 33 ou 36°C ? Il semble bien, d'après les essais les plus récents, qu'il n'y a pas d'avantage à descendre jusqu'à 33°C.
Des différences majeures
Toutefois, si beaucoup de similitudes existent entre les études à 36°C et celles qui sont descendues jusqu'à 33°, on peut relever quelques différences qui ont peut-être leur importance. Dans une des premières, les patients du groupe contrôle avaient une légère fièvre pendant les 24 premières heures de traitement. Il n'est pas certain que cela puisse faire une différence dans les résultats, explique Stephen Bernard (Australie) dans un éditorial du BMJ qu'il consacre à cette discussion. Par contre, les essais les plus récents à 36° étaient avant tout construits pour évaluer un pronostic chez les patients qui restaient comateux après le traitement initial. Et il s'était écoulé en moyenne 108h entre l'admission et le moment où le clinicien envisageait le pronostic, sauf pour quelques patients aux lésions nerveuses centrales avérées. Et contrairement aux essais à 33°c, les recommandations pour les soins palliatifs ont été formulées par des médecins qui ignoraient la répartition des traitements initiaux. Il est donc possible que les patients des essais les plus anciens (33°C) aient bénéficié moins souvent de soins palliatifs.
To low is too much
Dans les deux types d'essais, un délai appréciable s'est écoulé entre la réanimation et l'accès à la température cible de l'hypothermie. Il est possible qu'une mise sous hypothermie plus précoce eût été bénéficiaire, encore que ce ne soit pas le cas dans les études où elle a été induite immédiatement. Mais les résultats de nouveaux essais sont attendus.
Il faut aussi savoir que les équipements qui permettent d'entamer immédiatement une mise en hypothermie à 33° à partir de la surface (vestes et bancs réfrigérants) sont coûteux et que les équipements qui permettent ce refroidissement par perfusion sont délicats à transporter au cathlab.
Copie à revoir
Par conséquent, une hypothermie à 36° est moins difficile à réaliser qu'une hypothermie à 33°. Pour Stephen Bernard, c'est vers la première qu'il faut se diriger. Et il faut réévaluer son impact sur le pronostic de manière plus standardisée. Mais on n'a pas de preuve suffisante, pour l'instant, que l'instauration d'une perfusion de refroidissement avant l'hôpital présente un avantage.