La voie transcathéther : pour le meilleur et pour le pire ?
Le remplacement valvulaire aortique par voie transcathéter fait-il des miracles ? C'est vraiment difficile à dire. Un éditorial récent analyse les difficultés qu'il y a à y voir clair.
Dans l'état actuel de la question, le remplacement de la valve aortique par voie de cathéter est essentiellement proposé aux patients âgés, atteints d'une ou plusieurs comorbidités et qui ne pourraient supporter une intervention classique. Mais c'est pour la même raison, évidemment, que cette intervention par voie de cathéter est grevée d'une mortalité et d'une morbidité significatives. Toutefois, en arrière-pensée, un certain nombre de spécialistes espéraient plus ou moins clairement que les indications de cette technique s'élargiraient progressivement. C'est un peu ce qui s'est passé aux Etats-Unis, mais avec une augmentation difficilement contrôlable des coûts, parce que l'évolution est passée par la mise en place de centre spécialisés, avec tout l'équipement connexe (mais non accessoire) que cela supposait. D'où l'inquiétude croissante des gestionnaires de tout acabit.
Pas si simple
Cette inquiétude, font remarquer Feldman et DiSesa dans un éditorial du JAMA, avait déjà vu le jour lors de la première étude clinique randomisée qui fut à la base de l'approbation de la procédure par la FDA. Des patients inopérables avaient été randomisés pour recevoir soit un remplacement transcathéter, soit un traitement médical, tandis que des patients opérables avaient été répartis en un groupe bénéficiant de la voie transcathéter et un groupe opéré en chirurgie ouverte. En réalité, si le taux de survie était meilleur grâce au cathéter, il y eut nettement plus d'AVC à 30 jours et une plus forte incidence des complications vasculaires sérieuses. De plus, le risque de régurgitation périvalvulaire est apparu augmenté dans des études ultérieures, encore qu'on n'en comprenne pas clairement la cause.
Des pommes et des poires
Outre les discussions survenues, après ces constats, quant au niveau d'expertise des différents centres qui se sont développés à cette occasion, d'autres questions sont survenues à propos des indications de l'intervention. Certains auteurs considéraient en effet que celle-ci serait plus " cost-effective " chez des patients opérables mais à haut risque. D'autres experts, considérant les risques de complications ultérieures, estimaient que ce ne serait pas un bon choix. Mais comme si les choses n'étaient pas encore assez compliquées de cette manière, les registres ont montré qu'en très peu de temps, sur le terrain, les indications de la manoeuvre avaient évolué. On compare donc des pommes et des poires.