Ombres et lumières sur la dénervation rénale
La dénervation rénale a provoqué une sorte de révolution dans le traitement de l'hypertension élevée et résistante. Elle apporte à certains patients une réponse quasi salutaire. Mais toute une série de questions demeurent.
La dénervation rénale a permis de réduire certaines hypertensions élevées et résistantes. On utilise pour cela des radiofréquences, mais des équipements délivrant des ultrasons ont fait leur apparition. Les firmes qui produisent les appareillages affinent la conception de leurs produits, notamment les cathéters, tandis que les spécialistes de cette intervention continuent à rechercher les paramètres optimaux d'énergie ou de durée d'application. Les résultats, on le sait, sont plus qu'encourageants.
Difficulté de translation
Mais devant la variété désormais disponible des appareillages et des techniques, lesquels choisir ? Les données précliniques permettent-elles de se fixer sur l'un ou sur l'autre ? L'examen histologique des tissus artériels et péri-artériels montrent des degrés variables d'atteinte. Elles permettent également d'étudier le niveau de l'interruption des rameaux nerveux autonomes. Les études biologiques suggèrent que les effets de la dénervation passent par une diminution du taux de noradrénaline dans les tissus rénaux. Mais il reste un écart entre ces données pré-cliniques et ce qui se passe chez l'homme en situation clinique. En fait, cela vient de l'absence de modèle animal de l'hypertension qui permette de prédire de manière plus précise l'efficacité du traitement en situation morbide.
Un pavé dans la marre
L'étude SIMPLICITY HTN-3, une étude contrôlée randomisée, a confirmé la sécurité de la procédure lorsqu'elle est pratiquée au moyen de radiofréquences. Mais elle n'a pas montré de différence significative sur le plan de l'efficacité par rapport au groupe contrôle, traité par voie pharmacologique. Il est pourtant peu probable que la dénervation soit inefficace. Il est donc possible que les médicaments aient été donnés à doses élevées mais non stabilisées. Il est possible aussi que la population de l'étude diffère de celles des études précédentes. Ou alors, il peut y avoir eu des variantes de procédure qui expliquent les contradictions apparentes entre les résultats de différentes études. Cela pourrait être dû à l'existence d'une courbe d'apprentissage.
Des conséquences mal connues
Malgré les résultats favorables sur le plan de la sécurité, tout n'est pas connu pour autant et on s'interroge encore sur les effets secondaires de pareille manoeuvre. Une des questions, malgré le grand nombre de cas aujourd'hui traités de cette manière, est celle du risque de sténose artérielle en rapport avec la procédure. Peu de cas sont rapportés jusqu'à présent, mais il faut tenir compte d'un éventuel rétrécissement préexistant de l'artère, d'une athéromatose importante ou d'un trajet trop tortueux. Et il est aujourd'hui conseillé de ne pas utiliser les cathéters de première génération si le calibre de l'artère rénale est inférieur à 4 mm. Une autre complication susceptible de survenir est une dissection partielle de la paroi au cours de la procédure, avec pour conséquence une diminution du débit sanguin rénal. Il est donc nécessaire de s'assurer de l'intégrité de la paroi vasculaire en fin d'intervention.
A creuser davantage
D'une manière plus générale, les mécanismes de la résistance au traitement pharmacologique ne sont pas suffisamment connus, pas plus que ceux de l'effet de la dénervation. Cela empêche d'opérer une sélection judicieuse des patients qui bénéficieront de la procédure.